El objetivo del presente trabajo no es otro que cuestionar, cuestionarnos y cuestionarme, y de la misma manera reflexionar sobre algunos ocurrencias que surgen en la práctica diaria en el área de salud, y por supuesto, replantearnos, tal vez, una mirada de intervención que en lo personal considero debe ser desde la complejidad, que contemple la particularidad y singularidad de nuestros enfermos, poniendo énfasis no en la enfermedad sino en el paciente (medio, familia, sistema cultural: representaciones sociales, etc.), y nuestro lugar dentro de ese proceso.

Quizás, el fin último del presente sea exorcizarnos de ese escenario de intervención llamado proceso salud enfermedad (agonía muerte) que observamos ajenos a nosotros y reconocernos, los trabajadores sociales, en eslabones o bisagras del mismo, en movimiento continuo, articulando y como parte integrante del proceso.

Pero, si se obvia o se le quita importancia a las políticas sociales, al Estado, a la tecnología, a la pobreza, sin considerar las expectativas colectivas y las representaciones sociales, las demandas, necesidades y recursos para satisfacerlos, estamos haciendo también un reduccionismo. Las prácticas cotidianas de producción y reproducción social están contextualizadas y afirmadas en esos espacios, y se desarrollan en las nuevas formas familiares.

Ante el avance tecnológico y la creciente expectativa de vida se presentan nuevas problemáticas, con demandas concretas en las que, aún, no hay respuestas elaboradas desde las políticas públicas.

Por otro lado la nueva cuestión social, caracterizada por la precarización laboral, la inestabilidad, la incertidumbre, de alguna manera ha puesto en movimiento diversas condiciones de producción de prácticas sociales en el mundo cotidiano, donde un eje central parece ser la inmediatez. Todo es “Ya”, compré “ya”, las relaciones laborales no tienen como modalidad la continuidad, los afectos se determinan así, el sentido de lo aleatorio determina los vínculos y las políticas públicas se encuadran dentro de este escenario donde están focalizadas a las carencias, a subsanar lo inmediato.

Modelo Médico Hegemónico

El proyecto de Modernidad iniciado en Europa y que ha tenido su esplendor en el Siglo XIX, no sólo ha servido a modo disciplinador de las clases hegemónicas creando un modelo moral de persona desde “el debería ser”, sino que conjuntamente con la división sexual y social del trabajo conformó las expectativas sociales.

Pero, más allá de todo esto, también la Medicina ha intervenido en la vida cotidiana de las personas, dictando pautas, modos de vida y convivencia.

Pero, quizás, uno de los aspectos más relevantes de la Modernidad ha sido quitar veracidad a los saberes colectivos, reflexivos y prácticos que se desarrollan en la vida cotidiana.

El advenimiento del rigor científico de la Ilustración, instaura la hegemonía del modelo biomédico en medicina y se pierden ciertas prácticas de producción del saber poder sanatorio de los médicos que se gesta en el proceso dialógico entre conocimiento de diversos tipos (médicos, religioso, mágico, popular, etc.), lo cual facilita; en nivel de consenso social (con el enfermo y su medio humano) suficiente como para otorgarle capacidad curativa. Con el saber científico se terminan estas formas de saber colectivo, se validan las verdades universales y absolutas a partir de la comprobación experimental empírica. Es decir, se termina la relación medio (sociedad cultura) – enfermedad y empieza el reino de otra relación más específica y unívoca: naturaleza – enfermedad. ¹

“Por encima de valores culturales, históricos, sociales o estéticos, la razón médica se introdujo en la vida cotidiana, situación que perdura hasta hoy, en las revistas de interés general o en los programas de televisión que nos aconsejan modalidades de vida "sana", de comportamiento, de relación con los otros” ²

Pero no solamente, se le quita veracidad a los saberes colectivos, se disciplina el cuerpo social, sino que además, por este decreto de verdad absoluta, universal, a-histórica, se deja sin valor al sufrimiento humano, consignándole un espacio neutro de valores, “La conciencia moral, igual que el conjunto de la sociedad, están “anestesiados”. Esta cultura analgésica que no soporta el dolor físico, se adapta al dolor moral”.”En realidad el dolor es una producción cultural; existe una construcción histórica, cultural y psicológica, obviamente propia de cada sociedad Lo que nuestra cultura occidental, propia de la modernidad líquida, en la era de lo efímero, ha intentado convencernos, es de que el dolor (y la enfermedad) es u problema exclusivamente médico. El dolor surge de la articulación del cuerpo, la mente y la cultura y por lo tanto su expresión es individual, pero también es histórica” ³

Se crea una máquina argumentativa: la barbarie y la civilización, separadas por el conocimiento, por la razón, donde lo religioso, lo mítico y lo afectivo es descartado.

Es así como la medicina moderna occidental se homologa como una instancia superadora del sentido común a manera de veracidad, descalificado por su ausencia de “cientificidad” ya que no es portavoz del saber verdadero que suministra la ciencia ⁴ y se constituye así un modelo idealizado de la realidad, que desestima el saber tácito, implícito de construcción cotidiana que es el sentido común, y que tiene relación en las expectativas compartidas.

La modernidad consiguió controlar y disciplinar mediante la homogenización y universalidad de sus leyes, tomando como instrumento a la medicina y creando el modelo médico por encima de los demás y actualmente socorrido por la tecnología, donde aún más parece objetivarse al enfermo.

“En esta universalidad ajena, la enfermedad aparece como una categoría abstracta. En esta ideología que universaliza a partir de rasgos, el último dominante es la tecnología que se aleja de la cultura en tanto configuración simbólica de sentidos, y tiene efectos singulares en salud, no sólo por la consideración biológica del cuerpo sino además por la automatización claramente expresada en las especialidades de la medicina, donde la enfermedad aparece como una parte disfuncional que amenaza el equilibrio”. ⁵

Esta es una pequeña síntesis de cómo un modelo científico paso a gobernar, ordenar, clasificar la vida cotidiana de las personas en diversas dicotomías: normal patológico, médico paciente, salud enfermedad, bueno malo, en busca de un “bien común” acorde a sus exigencias, donde “se penaliza” de alguna manera la pobreza, la enfermedad, la locura, la muerte y los moribundos.

La nueva cuestión social

“Esta” nueva cuestión social, que según la mirada, puede no parecer tan nueva. No es más que la reproducción de las desigualdades sociales, producto de los sistemas socio económicos políticos, interactúantes e interdependientes.

La caída del estado benefactor no solo fue el corrimiento del Estado en sus funciones proteccionistas hacia sus ciudadanos, sino una serie de medidas que se implementaron para lograrlo y sus consecuentes fracturas en lo social, miles de desocupados, sub. ocupados, la mercantilización de los bienes salud - educación, la tercerización de sectores públicos. Muchos comenzaron un proceso de “desafiliación social” donde las pérdidas comenzaron con la situación laboral, el debilitamiento de las redes sociales, y muchas veces, el deterioro de las relaciones familiares haciendo crisis, y requiriendo en forma abrupta una nueva estructura familiar (separación – divorcios), o un nuevo juego en la adjudicación de roles: mujeres sustentando económicamente el hogar y el hombre en las tareas domésticas, hechos costosos a la subjetividad ya deteriorada.

“Las características de la crisis, en especial en relación con el aumento de fracturas de lo social, implican la aparición de más y nuevos malestares que son acompañados por un fuerte derrumbe de las certezas que parecían conseguidas para siempre y que funcionaban como punto de apoyo para la construcción de proyectos futuro” ⁶

La vulnerabilidad, la inestabilidad, y las incertidumbres se traducen en la vida cotidiana como “padecimiento subjetivo” ⁷, y este a su vez, como la pérdida de identidad, de seguridad, de capacidad para proyectar, de motivación, de desprotección, de dignidad, pérdidas de relaciones sociales, del acceso a beneficios sociales (obra social, jubilación, seguro de trabajo, etc.), poniendo a gran parte de la población en la lábil línea de la ciudadanía plena y la asistida.

El trabajo asalariado más allá de brindar identidad, ser organizador social individual y familiar, es integrador, promueve los lazos solidarios, la participación social, la responsabilidad individual y social; en definitiva, se han perdido valores para la convivencia social.

El sistema público de salud ha tenido que recibir a los nuevos desocupados con otros saberes y demandas y sumarlos a las problemáticas de los pobres estructurales.

Pero, también, han tenido que reconocerse los profesionales de salud como parte de esa nueva “cuestión social” que los ubica como trabajadores asalariados a algunos en la conservación de sus derechos y a otros dentro la precarización laboral, pero todos dentro de la incertidumbre social que provoca el padecimiento subjetivo ante la posibilidad de pérdidas futuras.

Las transformaciones en las instituciones, traducidas en deterioro de legitimidad: la familia se ha visto debilitada en su función contenedora; la escuela pública no solo imparte conocimientos sino alimentos, y las salas de los hospitales públicos se encuentran ocupadas por pacientes crónicos o viejos cuyas familias no pueden “sostenerlos” en sus domicilios. Las familias abandonan cuando las otras instituciones la abandonan, por el ende el Estado.

Esta deserción del Estado de sus funciones se transcribe en las políticas públicas, las cuales dejaron de ser integrales e inclusivas apuntando a los Derechos y comenzaron a apagar los incendios que dejaban las políticas económicas. Se focalizaron en las carencias, que ha quitado dignidad a los pobres, (ya no es necesario ser pobre, sino que en esta doble trampa de la pobreza hay que demostrarlo).

Manifestaciones del Poder

Pero, debemos tener una mirada política de estas situaciones, y es interesante desde el poder. Recordemos a Narciso Benbenaste:”El vínculo Poder se manifiesta o en forma autoritarista o bien de vínculo autoridad. Lo que distingue a una de otra forma del Poder, es el grado y la clase de mediaciones con que se realiza; dicho en otros términos, según la importancia de la producción simbólica puesta en juego”.”…Hay autoritarismo en la medida que el Poder se realiza con escaso nivel mediacional en relación a las posibilidades de la época y de los actores. Una conducta autoritarista es la que efectiviza o induce a la pobreza conceptual; o que ante las normas, leyes o reglas históricamente construidas, las desconoce o no las sustituye, proponiendo otras, que reducen en una mejora para las posibilidades simbolizantes entre los sujetos”. ⁸

Podemos reflexionar en relación a esto, cuando decimos que “la nueva cuestión social” nos plantea no sólo desde lo laboral relaciones “inmediatas”, las políticas sociales se focalizan en la necesidades contiguas de las personas, nuestras relaciones laborales en relación a nuestros pacientes son con poco espacio de reflexión (no niego la planificación de nuestras acciones) ya que el personal no es acorde con la cantidad de personas que asisten a los hospitales y debemos repartirnos en varios trabajos para poder subsistir.

Lo podemos plantear con el modelo médico hegemónico, cuando la ciencia es un “punto de llegada”.

Sí, por supuesto, que hay programas en Salud que proponen el trabajo interdisciplinario, la prevención primaria y secundaria, programas para atención de pacientes crónicos. Pero cuando estos programas no vienen acompañados de “insumos” y personal afín a las necesidades, con espacios para la reflexión de la tarea cotidiana, con sueldos acordes para no estar navegando por varios lugares a la vez, los programas quedan en simples palabras o una expresión de deseo.

Pero, me parece, también importante, reflexionar desde Michael Foucault ⁹, “mallas” de poder, redes de poder, como se posiciona en cada uno y como utiliza una tecnología para su funcionamiento y como se vale de diferentes instituciones para realizarlo: vigilar (fuerzas de seguridad), disciplina (educación), autorregulación (sexo), prohibición (leyes, normas, etc.). Foulcault: “…las relaciones de poder no deben ser consideradas de una manera esquemática como: de un lado están los que tienen el poder y del otro los que no lo tienen”.”Lo que es interesante es , en efecto, saber, como en un grupo, en una clase, en una sociedad operan mallas de poder, es decir, cuál es la localización exacta de cada un en la red del poder, como él lo ejerce de nuevo, como lo conserva, como él impacta en los demás, etcétera”. ¹⁰

Plantearnos cual es nuestro lugar en el sistema actual de salud como reproductores del sistema, sería un buen lugar para comenzar, pero si, pensamos en esto desde los pacientes tal vez encontremos la veta para comenzar la intervención.

Reflexiones finales

Nuevas problemáticas se presentan para la intervención, nuevas formas de pobreza con diferentes saberes y demandas, pero todos signados por las pérdidas, la incertidumbre, insertados en “la nueva cuestión social”. Los nuevos pobres acarrean su historia de pérdidas recientes, con el dolor y el miedo que esto significa. Los pobres estructurales, años de sometimiento, generaciones de desnutrición, con falta de motivación, de participación en lo concerniente a su proceso salud enfermedad, con poco sentido de alarma, y más de una vez, rotulados como “familias problemáticas”.

Dar un lugar la idea de totalidad, de integración que se debe tener sobre el paciente enfermo, porque más allá de estar enfermo, se “siente” enfermo (muchas veces, este sentirse no tiene el mismo origen cronológico que marca la enfermedad), ha perdido su status de sano, pierde la capacidad de goce de las situaciones positivas, se exacerba la incertidumbre, se deterioran las relaciones, se pierde la capacidad de proyectar, puede haber cuestionamientos espirituales o religiosos (por qué a mí), la pérdida de empleos; el ingreso a la categoría de “paciente” quien pierde el derecho de autonomía: lo que significa que todos (personal de salud, familiares, amigos) conocen más de la enfermedad que él y la consecuente detrimento de su derecho a la toma de decisiones, su categoría de “persona” se transforma en “paciente”. En definitiva, es simplemente, desenhebrar el dolor que la morfina no calma, y solo se puede lograr desde la mirada interdisciplinaria.

Pero, este enfermo posee una biografía individual, familiar y social, y ha desarrollado estrategias de supervivencias, recursos personales y familiares para superar las crisis, por eso, la intervención debe apuntar a dar a la luz estos recursos, pero nunca desestimarlos. El paternalismo en salud es un maltrato y un vínculo de autoritarismo (recordemos a Benbenaste). Ellos también poseen “el Poder” para hacerlo, son parte de la red de alguna manera, es simplemente permitirselos.

Existen las expectativas colectivas en relación al rol que debe tener el paciente como tal, pero este a su vez, lleva consigo expectativas relativas a su rol dentro del grupo familiar al que pertenece, y esto, puede ser también un indicador más de sufrimiento personal y su grupo afectivo, cuanto más si hay niños y si es único sostenedor económico.
La intervención debe incluir la mirada en los espacios micro sociales familiares; la caracterización de los mismos desde diversos indicadores: estructural, organizacional, flexibilidad en la adjudicación y asunción de roles, revisar la historia biográfica familiar y visualizar los recursos afrontamiento de crisis anteriores.

Indagar cual es el espacio que ocupa el paciente en ese sistema y qué significación tiene “en lo concreto” (en las rutinas cotidiana) y qué sufrimiento genera la enfermedad. Y a partir de allí, planificar estrategias de intervención que apunten, desde la particularidad y singularidad de ese enfermo y su grupo doméstico, en primera instancia acciones tendientes a devolver la dignidad (muchas veces pasa por sentarnos con el enfermo, clarificar la información médica, escuchar, y que él mismo encuentre el camino en la toma de decisiones), indagar en la identidad individual y familiar y fortalecer los aspectos positivos que conlleven a la “adaptabilidad dinámica” de la enfermedad, produciendo cambios en los hábitos desde ellos mismos.
Teniendo en cuenta que muchas veces las acciones médicas en busca del bienestar del paciente no condicen con los aspectos culturales y espirituales del mismo, y generan malestar y sufrimiento total. Restituir el espacio a los saberes populares que se apoyan el capital cultural y simbólico de nuestros pacientes y que constituyen los arreglos domésticos que realizan la familia a modo de supervivencia.

Evitar el aislamiento social, tender, no importa el momento del proceso salud enfermedad agonía muerte que el paciente se encuentre a la integración de su grupo afectivo.

Esta intervención se encuentra dentro de un sistema mayor que involucra nuestro espacio laboral como actores sociales, nuestra ideología, las políticas públicas, el Estado.

Creo, o al menos considero que me encuentro en la “misma cuestión social” que nuestros pacientes, con pérdidas, con incertidumbres, a veces, porque no decirlo con falta de motivación, en definitiva, como diría Carballeda “padeciendo subjetivamente”, y esto se traduce en mi práctica.
Por eso, y a modo de reflexión final, el modelo médico hegemónico se puede enfrentar con nuestra presencia en los lugares de poder, insertándonos, participando, restituyendo el espacio a los saberes cotidianos, por supuesto, sin negar la ciencia.

Pero, el Estado debe hacer su parte, con políticas públicas integrales – universales e inclusivas, donde el sujeto sea considerado desde sus derechos y no desde sus necesidades y los recursos necesarios para que se puedan llevar a cabo. Con políticas de empleo claras, con sueldos dignos y personal acorde a las necesidades. La precarización intimida la pertenencia e identificación laboral tan necesarios en los sistemas de salud.

El proceso salud enfermedad no es un tema individual es social, es histórico, es psicológico, espiritual, antropológico, pero también económico y político, en el cual estamos todos involucrados.

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