Esta temática fue abordada parcialmente bajo el título "La Tuberculosis en los talleres textiles clandestinos", el 10.5.07 en las Jornadas Nacionales de TBC organizadas por la Cátedra de Tisiología Prof. Vaccarezza de la Ftad.de Medicina-UBA, realizadas en la AMA.
El 29 de marzo de 2006 en un barrio de la ciudad de Buenos Aires, el incendio de un taller textil que funcionaba con mano de obra esclava, sesgó la vida de seis personas -1- , cuatro de ellas niños.

Más allá del inconmensurable dolor de los familiares de las víctimas, la tragedia tuvo consecuencias y derivaciones sociales, políticas, legales y comerciales. Se ventiló en los medios un negocio que rondaría los US$ 700 millones anuales, consistente en la confección de ropa con mano de obra esclava en talleres clandestinos, la cual sería reclutada entre inmigrantes ilegales -2-.

Una pequeña consecuencia insospechada, fue la conclusión, aún antes de haberlo diseñado, de un trabajo de investigación sobre las condiciones laborales de los pacientes enfermos de TBC que atendemos en nuestro hospital, que explicaría la transmisibilidad de la TBC en esta población y el fracaso en el abordaje de sus contactos.

Lo que sigue, resume las reflexiones previas que pergeñamos durante algunos meses para un trabajo que no habría de ser.

Descripción de las características de una población de pacientes:

Durante 4 años (del 1.1.2002 hasta el 31.12.2005) se realizaron 294 denuncias de TBC en la Sección Neumotisiología del Htal.Santojanni, de las cuales se atendieron 177 en la misma Sección, es decir, adultos HIV negativos pertenecientes al área programática del Htal.Santojanni, con exclusión de los centros de Salud (que remiten sus denuncias en forma directa a la RED, así como realizan su atención).

Los inmigrantes constituyeron un subgrupo debido a características propias (grupo etario, grado educacional, ocupación, etc.).

Queremos destacar que mientras en la estadística global de la ciudad de Bs.As. -3-, los inmigrantes representaron en los años 2002, 2003, 2004 y 2005, el 27,%, el 25,8%, el 33,7% y el 48 % de los tratados por TBC respectivamente, en nuestro Hospital estos representaron el 38,23%, 28,34 %, 43,61 % y 64,78 respectivamente -4-. Sin embargo, si extraemos del nº total de denuncias de nuestro hospital, aquellos casos HIV positivos, casos pediátricos, y los que habiendo sido diagnosticados en nuestro hospital fueron derivados para su tratamiento a otras áreas programáticas, es decir, si consideramos sólo a los que efectivamente fueron tratados en nuestra sección, en 2005 los inmigrantes representaron el 79,48% de los atendidos.

Salta a la vista el aumento anual progresivo de la proporción de inmigrantes en la estadística global, y de la franca preponderancia de éstos en la población de pacientes tuberculosos adultos HIV negativos atendidos en nuestra sección.

Cuando decimos inmigrantes, estamos diciendo inmigrantes bolivianos indocumentados, hombres y mujeres jóvenes y pobres que trabajan en una industria textil clandestina, en un ambiente de insalubridad en general y de hacinamiento en particular, de insospechadas proporciones.

La 1ra.observación fue entonces, que la mayoría de nuestros pacientes son extranjeros (tabla 1).

TABLA 1	Año 2005
Nº de denuncias (casos índice)	71
Nº de tratados en la Sección	39 (100%)
Nativos	8 (20,51%)
Extranjeros	31 (79,48%)
Bolivianos	28 (71,79%)
Peruanos	3 (7,69%)

Respecto de la 2da.observación, ocupación, de los 39 pacientes, 24 (61,53%) estaban ocupados en los talleres textiles presuntamente ilegales, con sus trabajadores en condición de ilegalidad, de los cuales 21 (87,5%) son extranjeros (tablas 2 y 3).

TABLA 2	Año 2005
Nº tratados en la Sección	39 (100%)
Ocupación: talleres de confección	24 (61,53 %)
Otras ocupaciones	15 (38,47 %)

TABLA 3	Año 2005
Ocupados en talleres de confección	24 (100%)
Extranjeros	21 (87,5%)
Nativos	3 (12,5%)

Condiciones para la transmisión de la tuberculosis:

Como han señalado los expertos en historia y epidemiología de la TBC, la tuberculosis a pesar de convivir con el hombre desde tiempos muy remotos se tornó epidemia a partir de la era industrial. Se considera que esto fue debido al gran desarrollo de centros urbanos en donde la circulación de las bacterias se facilitó por el contacto más estrecho entre los seres humanos.

En cuanto a nuestros pacientes, creemos que las características de los talleres y de las condiciones de trabajo que se desarrollan en ellos constituyen un factor relevante en la transmisión de la TBC en esta población.

Sabemos por los relatos de los pacientes durante estos años, que son casas regenteadas por una persona de la misma comunidad, donde trabajan aproximadamente 15 hs por día y que la mayoría de los operarios vive donde trabaja, es decir que comen y duermen en el mismo lugar; el nº de operarios no pudo ser determinado, pero inferimos por relatos informales entre 10 y 30 personas; los que tienen familia viven con la misma también en los talleres. La condición de hacinamiento, es reconocida como factor de riesgo mayor para la transmisión de la enfermedad desde que esta se conoce como enfermedad infecciosa con una transmisión interhumana de tipo aerógena.

Nos pareció que era tan evidente que los contactos en estas condiciones eran de tanto riesgo, que quisimos documentar este hacinamiento con los stándares habituales, convencidos que de realizar una intervención en esta sóla condición deberían disminuír en forma significativa los casos que atendemos.

Esto supuso un pensamiento cuanto menos ingenuo, en tanto acentuaba a la cadena de transmisión como causa, y omitía el contexto socioeconómico que daba origen a esta condición laboral. Una interpretación casi exclusivamente biológica de la enfermedad, por otra parte sesgo esperable en nuestra profesión.

Primer paso: Iniciativa para documentar el ambiente de los talleres:

Discutimos la idea de hacer un trabajo de campo a fin de llevar a cabo un reconocimiento y evaluación de estos lugares, de los que aún hoy sólo conocemos por referencias de los pacientes. La documentación sólo tomaría en cuenta algunas medidas de tipo higiene laboral, como el volumen del espacio de trabajo, ventilación y número de trabajadores, a sabiendas del tiempo de contacto referido por los pacientes y de la ausencia total de controles de salud como de elementales exámenes pre-ocupacionales.

Conclusión: aunque en retrospectiva resulte evidente, el ambiente de los talleres no puede ser documentado sencillamente por su condición de ilegalidad.

Por otra parte, aunque no se ocultara el domicilio, realizar cualquier intervención médica sobre los talleres no es deseable porque sólo inhibiría las consultas de los casos índice, los cuales cuando concurren a los hospitales lo hacen con la seguridad de que no serán denunciados a las autoridades. Es más, no sólo no podemos acceder a un medio claramente insalubre, sino que tampoco podemos abordar a los contactos de los pacientes ya que éstos no los declaran, o lo hacen sólo con sus familiares, pero no con el resto de los trabajadores. Por otro lado, llamativamente, cuando declaran a sus familiares una significativa proporción de éstos no concurre a la cita (como lo señalamos en otro trabajo). El control de foco entonces no puede ser realizado y nos vemos impedidos de insistir en contactarlos por probables represalias contra el caso índice, y peores consecuencias de ocultamiento que ya operan desde la primera consulta.

En cuanto al resto, si uno de los pilares del control de la TB es el estudio de los contactos y su tratamiento o quimioprofilaxis correspondiente, nos encontramos con una situación que impresiona estar fuera de nuestro alcance.

Una experiencia audaz que aporta información: El caso del espionaje en los talleres.

El 6 de setiembre de 2006 se publicó en un medio -5-el caso de dos trabajadores bolivianos infiltrados en locales ilegales de confección de ropa con la finalidad de realizar una tarea de espionaje que demostrara las condiciones laborales de los inmigrantes ilegales. Las dos organizaciones a las que pertenecían, convocaron a los medios masivos de información y a la Comuna para realizar la denuncia, y nosotros obtuvimos por otra vía la información que no habíamos podido obtener con métodos ortodoxos. -6- Desde el punto de vista de un médico asistencial, salta a la vista la enorme dificultad que tenemos para realizar el control de foco como lo indican las normas vigentes.

Planteo del problema:

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires contamos con algunos recursos indispensables para disminuír la incidencia de la TBC; a saber: disponibilidad de insumos provistos por la Red para el diagnóstico de la TBC; disponibilidad y tratamiento gratuito provisto por la Red; personal capacitado en el diagnóstico y tratamiento de la TBC en el Hospital Público, y una accesibilidad razonable al Hospital Público, habida cuenta de la casi saturación que existe actualmente en la atención de la demanda.

Pero el éxito no depende solamente en el tratamiento de los casos índice. En el 2º lugar de las prioridades asignadas por la OMS para disminuír la incidencia, está el tratamiento de los contactos.

Se estima que cada paciente bacilífero infecta al 20-30% de sus contactos cercanos -7-. En nuestro caso, aunque los pacientes declaran en promedio 3-4 contactos, de los cuales apenas se presentan entre el 30 a 40% para su control (en la mayoría de los casos creemos que son 20 o más), se puede inferir un gran número de contactos altamente vulnerables en donde la falta de control de foco y atención médica oportuna, es apenas un eslabón más en la cadena de malnutrición, servidumbre y agotamiento. Insistimos, apenas el 34,25 % de los contactos declarados concurren a la citación, de acuerdo a otro estudio de nuestro hospital que abarcó los años 2004, 2005 y 2006 -8-.

Se debe tener en cuenta que los casos índice pueden ser diagnosticados y tratados en nuestra ciudad, aún siendo inmigrantes indocumentados. Pero esta última situación, los priva de muchos otros derechos, y los pacientes se ven involucrados en una red de mentiras “piadosas”, ocultamientos, negación, miedos e indiferencia, que torna prácticamente imposible el abordaje de los contactos para realizar el control de foco. Por estos motivos, tantos pacientes llegan emaciados a la primera consulta, y tantos otros “escapan” de las guardias cuando en la primera consulta resultó una indicación de internación.

Nos parece entonces, que el problema en nuestro medio es un problema socioeconómico, cultural y biológico.

No se puede ubicar a los contactos porque éstos están implícitamente ocultos al sistema de salud, por una condición de ilegalidad que los mantiene en la exclusión.

Dicho de otra manera, no existen para el sistema sanitario salvo cuando dejan de ser contactos para ser enfermos.

Soluciones al problema:

Los médicos tenemos entre nuestras funciones mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Abogar para que se respeten sus derechos individuales y sociales está enmarcado dentro del concepto calidad de vida.

Los médicos neumonólogos asistenciales diagnosticamos, tratamos la TBC y realizamos los controles de foco; pero tratándose de una enfermedad que acompaña al hombre desde sus orígenes, la solución no parece estar en esta única intervención. Se ha señalado que la sóla mejora en las condiciones socioeconómicas disminuiría el riesgo de infección del 4-6% anual a lo que se añadiría una disminución adicional del 7-9% con el tratamiento adecuado. En cuanto al marco que nos ocupa, la mejora en las condiciones socioeconómicas parece implicar la erradicación de los talleres clandestinos y en facilitar la documentación de los inmigrantes indocumentados, lo que permitiría desde exámenes pre-ocupacionales, condiciones dignas de trabajo, agremiación de los trabajadores para su autodefensa, prevención, tratamiento en etapas tempranas, control gubernamental de la infraestructura, con la repercusión inmediata en las condiciones sanitarias. La inclusión en el sistema hace la diferencia.

¿Cómo lograr todo esto? No parece estar en la juridicción de los médicos y tampoco parece que la sóla enunciación de una política sanitaria pudiese lograr por sí sola el éxito en esta tarea.

Fue aleccionador observar cómo 2 organizaciones no gubernamentales, lograron poner en evidencia condiciones de esclavitud en plena Buenos Aires. Cómo la relación entre la pobreza, la explotación y la enfermedad quedó nuevamente patente. Es probable que la interacción entre las distintas redes institucionales, sean médicas, gubernamentales, cooperativas, ONG, puedan diseñar un objetivo común y aportar mucho más de lo que creemos. En definitiva, entretejer a los individuos de estas redes puede aportar mucho más de lo imaginado. Futuras acciones harán referencia a los resultados.

NOTAS
-1- Talleres ilegales. Un negocio que mueve más de US$ 700 millones al año. Clarín p.58 – 9 de abril de 2006

-2- Trabajo esclavo: denuncian a una importante marca textil. Clarín p.35 -16 de enero de 2007

-3- Datos oficiales obtenidos de los informes de registros de la Red para la Atención de la Tuberculosis de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

-4- Datos oficiales obtenidos de los registros de la Sección Neumotisiología del Htal.Santojanni.

-5- Trabajo esclavo: usaron a espías para investigar talleres. Dos trabajadores bolivianos se infiltraron en locales ilegales de confección de ropa. Clarín p.39 – 6 de setiembre de 2006

-6- Del incendio al expediente. Clarín p.38 – 17 de enero de 2007

-7- Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) – Guía para Médicos Especialistas.