La situación que
intentaremos analizar aquí se desarrolla en el Barrio de Villa
Progreso, en Berisso. La misma llega a ser conocimiento de los
profesionales del Centro de salud Nº 44 a raíz de un
pedido de los vecinos quienes manifestaron preocupación y
solicitaron a los profesionales realizaran una visita al hogar de
esta familia.
Doña Ana tiene
83 años, una pensión graciable por la que recibe
mensualmente $110 y en consecuencia posee IOMA, aunque no la utiliza
ya que para acceder a algún tipo de prestación debe
pagar un diferenciado. Doña Ana convive con su hijo Carlos y
dos nietos de 14 y 16 años, actualmente la cuida su ex–nuera,
la Sra. Norma, quien permanece todo el día al lado de ella y
la asiste en lo que necesita. Entre el Sr. Carlos y la Sra. Norma se
reparten las tareas que requiere el cuidado de Doña Ana, pero
la gran mayoría de las mismas recae sobre Norma. Ésta
tiene además que ocuparse de su hijo de 1 año, quien
permanece al cuidado de una tía mientras Norma se encuentra
cuidando a Doña Ana.
Para nosotros todas estas
personas que rodean a Doña Ana constituyen su núcleo
familiar. La familia se sostiene económicamente con la
pensión, y lo que el Sr. Carlos obtiene por las changas
realizadas esporádicamente. A su vez son beneficiarios del
Plan Alimentario, que consta de una bolsa de mercadería
entregada por la delegación municipal. Cabe aclarar que los
mismos no son suficientes para cubrir las necesidades básicas
de todo el núcleo familiar, por lo que muchas veces tanto
Carlos como Norma se ven obligados a pedir ayuda material a los
vecinos e instituciones del barrio.
La familia de Doña
Ana no concurría seguido al Centro de salud, salvo Norma quien
realiza los controles de salud de su hijo y estaba junto con las
trabajadoras sociales realizando los trámites para obtener el
DNI del mismo.
La visita domiciliaria
fue realizada por una Médica generalista, una residente de
Medicina General y dos residentes de Trabajo social. Durante la
misma, nos encontramos con Doña Ana postrada en la cama, quien
según relatos de los familiares hace mucho tiempo que está
así, un día no se quiso levantar y desde entonces se
encuentra en la cama, aunque a veces se incorpora y se queda sentada,
De la revisación
realizada se desprendió que la Sra. se encontraba en total
estado de desnutrición y deshidratación, con posible
fisura de cadera, no controlando esfínteres por lo que usaba
pañales para adultos. Doña Ana se mostraba de buen
semblante y con total lucidez ya que era totalmente consciente de lo
que le estaba sucediendo. Durante la visita los familiares relataban
que a pesar de haber llamado varias veces al servicio de ambulancia
del Htal. San Martín los mismos se habían negado a ir
debido a que “no era urgente” y que la única vez
que fue el médico “casi no la revisó”. Por
otro lado, manifiestan lo complicado que se les torna trasladar a
Doña Ana hasta el Centro de salud, ya que no puede caminar y
llevarla en remisse es casi imposible no solamente porque no poseen
los medios económicos sino porque no pueden levantarla de la
cama. Durante la conversación se discute acerca de si es
posible y/o necesario internarla debido al riesgo en el que se
encuentra la salud de Doña Ana, si la misma reúne los
criterios médicos necesarios para una internación. Por
otro lado, Norma manifiesta lo difícil que se le hace
conseguir los pañales para adultos, así como también
la medicación que le recetó el médico de la
ambulancia. Tanto Carlos como Norma aseguran hacer todo lo posible
para cuidar a Doña Ana, pero que a veces se encuentran sin
saber qué hacer, no sólo por desconocimiento sino
también porque Doña Ana se niega a comer o a ser
asistida. La visita finaliza concertando con los familiares un
encuentro en el Centro de salud para charlar respecto de las acciones
a seguir en conjunto con el equipo de salud.
Aceptar un determinado
concepto de salud implica el direccionamiento de determinadas
intervenciones efectivas sobre el cuerpo y la vida de las personas,
entendiendo que toda práctica profesional está
sostenida por las representaciones sociales que los profesionales
posean. En este caso, un modelo de salud conlleva una determinada
práctica en salud.
¿Cómo
entender a la salud? ¿Qué es estar enfermo o sano? El
modelo biomédico entiende a la salud como la ausencia de
enfermedad, desde una concepción patologista donde la función
del médico es descubrir y curar la enfermedad estableciendo
una etiología y un tratamiento apropiado. Entender a la salud
desde esta visión supone reducir un fenómeno tan
complejo como la situación de Doña Ana a elementos más
simples, desconociendo el contexto social, cultural y económico
en el cual ella vive. Es poner el acento en la curación, es
dividir a un ser humano en dos polos el físico (cuerpo) y el
mental (psicológico), centrando las acciones en el polo
físico. Significa desconocer por completo la entidad de
sujeto; es ver a Doña Ana como un mero objeto, sin tener en
cuenta sentimientos, historia, vínculos, perdiendo así
la posibilidad de ejercer el rumbo de su futuro. Modelo médico
hegemónico que se expresa en determinadas prácticas
biologicistas, medicalizantes. Fiel a este punto de vista, pero con
la incorporación de lo social, la OMS define a la salud “como
el completo estado de bienestar físico, mental y social”.
Esta conceptualización entiende a la salud como un equilibrio
y una adaptación del sujeto al medio. Los términos
“equilibrio” y “adaptación” implican
la renuncia a la creación individual y social, a la
transformación de las condiciones de vida de los sujetos y a
la liberación de situaciones de opresión. Esto es una
forma clara de enfermedad. La enfermedad no como el conflicto
definiendo lo patológico sino que es el bloqueo de los
conflictos y la imposibilidad de resolverlos. Desde este punto de
vista entender la situación de Doña Ana es
diseccionarla en múltiples factores para así realizar
el tratamiento adecuado sobre aquellos elementos disfuncionales.
Entender la situación de Doña Ana desde este punto de
vista es desarticularla de la totalidad social en la cual ella es
parte y producto.
Otros autores como
Florial Ferrara, empiezan a entender a la salud y la enfermedad como
un proceso donde ya no son objetos exclusivos de la preocupación
médica en particular. Los problemas de salud-enfermedad
empiezan a ser definidos como problemas históricos-sociales.
El sentido dinámico del proceso salud-enfermedad que entiende
a la salud como una búsqueda incesante de la sociedad, como la
apelación constante a la solución de los conflictos que
plantea la existencia. Es dar cuenta de nuestra capacidad como
sujetos históricos-sociales, y de la comunidad de la que
formamos parte, para detectar, identificar y resolver en forma
solidaria los distintos factores que limitan nuestra potencialidad
vital.
Este concepto da cuenta
de que la salud es expresión de los procesos sociales, en
otras palabras, es entender a los fenómenos de
salud-enfermedad en el contexto del acontecer ideológico,
económico y político de la sociedad y no sólo
como fenómenos biológicos que atañen solamente a
las personas.
Dichas concepciones de
salud hoy día coexisten y sostienen los distintos modelos de
atención en salud. Generan prácticas cuyo objeto son
los cuerpos; cuerpos que durante mucho tiempo se han construido y han
sido moldeados por discursos hegemónicos cuyo fin era la
normalización, la ausencia de enfermedad como lo necesario
para alcanzar el progreso y el bienestar.
En nuestro país,
y desde el sistema de salud, todos los niveles de atención son
la puerta de entrada al sistema y los niveles de salud se encuentran
desdibujados. El sistema de salud tiene una clara intencionalidad
política que se expresa en prácticas que culminan en la
exclusión de aquellas personas que
no tienen las posibilidades materiales para mantenerse en el sistema
de salud. Como fue pensado, en el primer nivel de atención en
salud, con los recursos tecnológicos, adecuados se puede
asistir y dar resolución al 80% de las patologías
médicas. La APS estructurada con la menor tecnología
técnico-científica se pensó para que esté
ubicada en el lugar de mayor complejidad social, visualizando el
proceso de salud-enfermedad como construcción social,
entendiéndolo como expresión de una determinada
política, economía, historia y cultura imperante.
En los ‘70 la
OMS con el Tratado de Alma Ata introduce la estrategia de atención
primaria de la salud basada en los valores de participación
comunitaria, intersectorialidad, promoción y prevención,
mejorando las condiciones de salud con acciones y tecnologías
de bajo costo y alta eficacia.
En los ‘80 con
el neoliberalismo como modelo económico, se plantea la
atención selectiva, es decir, medidas puntuales apuntando al
costo-beneficio programados por técnicos especializados. La
APS estaba pensada para trabajar con programas en mediano y largo
plazo, en cambio la atención selectiva lo hace solamente de
acuerdo a la coyuntura y con patologías seleccionadas.
El acceso a la salud
hoy es estratificado, su distribución, inequitativa, sus
costos todavía excluyentes para aquellos que la necesitan y
una racionalidad mercantil impuesta entre la necesidad y la
satisfacción. Pensar entonces en la accesibilidad para Doña
Ana es tener en cuenta cuatro dimensiones que se encuentran
entrecruzadas:
-Accesibilidad
geográfica, la diferencia entre el área programática
y área de influencia, las dificultades en el transporte y los
medios adecuados para poder trasladarse hacia el Centro de salud o el
Hospital de referencia, teniendo en cuenta que por ser de Berisso le
corresponde un Htal. que se encuentra a 14 km. de su casa, cuando el
Htal. San Martín se encuentra a 30 cuadras y la ambulancia del
mismo no asiste a la Sra. porque Villa Progreso no corresponde al
área de ese Htal.
-Accesibilidad
sociocultural, organización familiar, representaciones
sociales respecto de lo que ofrece cada nivel de atención.
Según la posición social que ocupa cada persona, puede
o no acceder a diferentes instancias de salud (la calidad de atención
varía según sea hospital público, clínicas
pre-pagas, prestaciones otorgadas según las distintas obras
sociales).
-Accesibilidad económica,
al disponer de medios económicos para poder solventar
traslados, para sostener el tratamiento (medicamentos, exámenes
físicos, alimentación adecuada), o el costo que implica
dejar de trabajar un día para acompañar a la persona.
-Accesibilidad
administrativa, papeles y trámites que requieren los distintos
niveles de atención y que facilitan u obstaculizan la misma.
Desde una mirada ética
a la situación planteada y teniendo en cuenta lo sostenido por
Giovanni Berlinguer en su libro “Ética de la salud”,
hoy día prevalece la mirada del ser humano como homo
oeconomicus, moralmente neutral sobre la base de la afirmación
de que cada aspecto de la vida humana puede ser regulada a través
del libre mercado. Por otro lado, el valor ético de la salud y
las discusiones sobre la misma se han dado como soporte del
fundamentalismo monetarista.
Berlinguer plantea que
la discusión se resuelve cuando los Estados proclaman la salud
como un derecho de y para todos. En este sentido aparece el Estado
como el rol garante y responsable de la salud del pueblo. Aparece la
salud como un derecho humano y la responsabilidad del Estado en la
formulación de la política de salud.
La
categoría de derecho es reemplazada por un bien de mercado que
se compra y se vende, donde aparece la responsabilidad individual de
las personas frente a su salud y donde las prácticas condenan
a los sujetos por su imposibilidad de cuidar y proteger su salud sin
dar cuenta de las condiciones de exclusión y marginalidad, en
donde el hambre, la desocupación, la pobreza, el no acceso a
condiciones de vida dignas hacen a los problemas de salud.
COROLARIO
El
presente trabajo fue presentado como informe final para el curso de
salud pública que los residentes en salud estamos obligados a
realizar. Sin embargo y a raíz del fallecimiento de la
protagonista de esta historia, el trabajo tomó otro rumbo; tal
vez como una forma terapéutica de hacer catarsis o tal vez
como una manera de denunciar las varias “Doña Ana”
que existen. El sentido de compartir este trabajo con ustedes es
discutir juntos lo contradictorio que es el sistema en el que nos
encontramos, tal vez porque después de la reflexión
viene la acción o al revés. Tal vez porque del
encuentro reflexivo nos permita pensar en colectivo otras formas de
acción, acciones que dejan de ser meros ideales para
convertirse en una nueva Realidad.
BIBLIOGRAFÍA
