Objetivos
El presente trabajo se propone realizar una aproximación al análisis de la vulnerabilidad de ancianos dependientes y cuidadores familiares y las responsabilidades compartidas en la institucionalización de ancianos, constituyendo un avance de resultados del Proyecto que desarrolla el Grupo Psicología Social para la Prevención en Salud de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Mar del Plata "Diálogo de perspectivas en la internación geriátrica".

Metodología
Los datos principales fueron recogidos a través de treinta entrevistas en profundidad, siguiendo los lineamientos del muestreo teórico, realizadas a cuidadores familiares principales de ancianos residentes en geriátricos privados. Se contrastaron estos datos con análisis de informantes calificados y la bibliografía proveniente del campo de la gerontología y las ciencias sociales.

Introducción
Asistimos a un acelerado y progresivo proceso de envejecimiento poblacional en nuestro país, con una proporción de personas mayores de 60 años del 13% del total de habitantes en 1991, a diferencia del 7% que representaba este conjunto poblacional en 1950.
En la ciudad de Mar del Plata un 16% de la población es mayor de sesenta años, constituyendo un factor explicativo del aumento de la población añosa la migración constante hacia nuestra ciudad de jubilados. Estos últimos comparten con el conjunto de migrantes expectativas de bienestar y ocio recreativo promovidas por un imaginario que ha influído fuertemente en la elección del lugar de residencia.
Los avances científicos y tecnológicos han permitido el alargamiento de la vida, y en muchos casos, el disfrute de las personas ancianas de la última etapa de sus vidas. Pero así como la vejez no es un fenómeno homogéneo, la calidad de vida de los ancianos y su bienestar varía como resultado de esa diversidad.

La vulnerabilidad de los ancianos residentes en geriátricos y sus familias constituye una fuerte motivación para la investigación del problema, en el que intervienen una multiplicidad de factores y procesos a los que intentaremos un acercamiento desde la perspectiva psicosocial.

El desarrollo de políticas sociales que contemplan los problemas del envejecimiento en los países desarrollados es muy notorio en relación a nuestro país, donde impera la incertidumbre y el desamparo, a pesar de los esfuerzos de organismos no gubernamentales, profesionales y personas relacionadas con la atención de la ancianidad.
En este contexto se observa el crecimiento de la institucionalización de ancianos, fenómeno complejo y multideterminado. Según registros de marzo de 2000 de la Dirección de Discapacidad y Adultos Mayores de la Municipalidad de General Pueyrredón, existen en Mar del Plata cincuenta y un establecimientos geriátricos y cuarenta y ocho pequeños hogares, funcionando estos últimos en casas de familia para un máximo de cuatro ancianos autoválidos. Con una oferta estimada de 2600 plazas entre los dos tipos de establecimientos, la proporción de internación geriátrica sobre la población mayor de 60 años es de un 2,7 %, (Pássera G. y otros, 1998) mientras que en el país este porcentaje se calcula en un 1,5%, considerándose bajo en comparación con otros países.

Nuestro interés en el estudio de los procesos que conducen a la internación geriátrica no se deriva de la importancia numérica de los ancianos internados ni de la trascendencia mediática que adquieren algunos establecimientos por situaciones de maltrato físico a los ancianos, sino que está originado en la convicción de la necesidad de aportar a la transformación de la conflictiva que los actores directos de la institución geriátrica viven cotidianamente en y con dicha institución, mediante la participación efectiva de esos actores en la misma, el desarrollo de una conciencia crítica y la solidaridad.

Es a partir del reconocimiento de la situación de vulnerabilidad en la que se encuentran familiares y ancianos (física, económica, psicológica y social) que ponemos el acento en los factores relacionales que afectan a los integrantes del hogar geriátrico como sistema, y por lo tanto, como subsistema en relación con otros sistemas que lo incluyen.
Diversos factores contribuyen al crecimiento de la internación geriátrica en nuestro país (Matusevich,1998, Oddone,1998, Valderrama,1998), con particularidades propias en nuestra ciudad, entre los que se destacan:

1. El incremento de la población añosa y la necesidad de cuidados especiales en la franja de edad que supera los setenta y cinco años de edad, por la mayor incidencia de demencias y diferentes problemas derivados del deterioro físico y cognitivo.
   En una investigación realizada en 1998 en la ciudad entre 18 hogares geriátricos, un 68% de los residentes eran dependientes en diversos grados, y de ellos, un 81% padecían deterioros cognitivos o demencias (Pássera G. y otros, 1998);

2. Los cambios producidos en la familia, especialmente por la ampliación de roles que desempeña la mujer fuera del hogar,

3. Los problemas habitacionales, por la reducción espacial e inadecuación de las viviendas y

4. La inexistencia de alternativas a la internación geriátrica, en forma de apoyo domiciliario por voluntarios o cuidadores profesionales, información y formación de la familia, grupos de apoyo para familiares y disponibilidad de centros de día. A excepción de un hogar municipal con capacidad para veinticinco plazas, destinado a la atención diurna de ancianos indigentes, no existe en la ciudad otro emprendimiento de este tipo en el ámbito público o privado.

Responsabilidades compartidas en la institucionalización de ancianos
Como producto de la búsqueda de fuentes primarias para la realización de entrevistas a familiares que se desempeñaran como cuidadores principales de los ancianos, veinticuatro de las entrevistas fueron tomadas a mujeres.
La relación género femenino-cuidadores familiares en nuestra investigación coincide con el análisis de informantes calificados y la bibliografía revisada. El protagonismo femenino en el seno de la familia que afronta el problema de cuidar a un anciano, derivado de relaciones de género en las que se encuentra naturalizada la responsabilidad de las mujeres por el cuidado de la salud de la familia, hacen comprensible la presencia del sentimiento de culpa que predomina en el proceso de decisión previa a la internación (Stefani, 1992) .

La ausencia o debilidad del apoyo percibido de la red familiar y social (amigos, vecinos, compañeros de trabajo) ocurre en un contexto de progresiva individualización en nuestra sociedad. El culto a la juventud y la belleza física, a la salud y el estar bien, el culto al éxito, la perfección, las tecnologías de punta y el consumo sin límites alienta otros cultos: el de la desvalorización, la negación de existencia y el odio al otro como afirmación de la propia identidad.
El prejuicio y la discriminación hacia los diferentes y grupos minoritarios o subordinados de la sociedad, como las mujeres, los niños, los adolescentes, los viejos, las minorías sexuales, las personas que conviven con el virus del SIDA y las de escaso poder económico, entre otros afectados por el fenómeno de diferenciación-exclusión, está convirtiendo a nuestra sociedad en un mundo hostil, al que aprehendemos con perplejidad, asombrados hasta de nuestros propios pensamientos.

Teniendo en cuenta los factores estructurales que intervienen en el crecimiento de la internación de larga estadía, proponemos considerar cuidadores indirectos a los servicios sociales estatales encargados de la atención sanitaria, a los organismos de gobierno con poder legislativo y de control de instituciones relacionadas con la tercera edad, y a las organizaciones no gubernamentales como expresión organizativa de la comunidad para la atención de sus integrantes más necesitados.
Entre estas últimas se observa el crecimiento en nuestro país de organizaciones de la tercera edad cuyas actividades están centradas en las actividades recreativas, haciéndose necesaria una ampliación de sus objetivos, teniendo en cuenta las necesidades crecientes de atención a ancianos con diferentes tipos y grados de dependencia.
El entrelazamiento de niveles y responsabilidades en la institucionalización de ancianos se hace evidente en las interpretaciones que de la situación realizan algunos familiares, a las que se debiera prestar particular atención, ya que existe una tendencia a la responsabilización excluyente de las familias en dicha situación (de los Reyes, 2000).

Ocho entrevistadas experimentaron al mismo tiempo sentimientos de culpa y desamparo en la etapa de toma de decisión de la internación, señalando la falta de apoyo estatal dos de ellas, como lo demuestra el siguiente relato:

"...A mí se me parte el alma, porque lógicamente, acá hay que incluir otro elemento, no se puede no cumplir, es lo mal que vos te sentís por haber tenido que tomar esa medida, esa decisión que genera mucha culpa, te sentís re-mal...Es muy complicado, además contar lo que uno vivió, el malestar, el sufrimiento de uno mismo al tomar esa decisión tan cruenta, es cruenta porque no hay además desde el Estado, o querés ver qué hacer cuando la persona llega a un grado de deterioro, donde para la familia es terrible tener que afrontarlo..." (fem.,56 a., madre 86 a.)
María Teresa Bazo, socióloga y docente de la Universidad del País Vasco, ha expresado en relación al tema:
"La hipótesis del abandono de los deberes familiares es tan simplista como falsa es la idea de que la solidaridad familiar se basa únicamente en la existencia de la necesidad. Se entiende que la familia y sus miembros, así como el Estado y sus representantes, son actores en interdependencia. Tal interacción se ha complejizado con el tiempo, y ambas partes tienen que intentar conducir la situación de la mejor manera posible, siendo cambiante la forma de entender esa manera "mejor" de actuar" (Bazo, 1992)
El sentimiento de desamparo asociado a la inexistencia de alternativas a la internación geriátrica en la ciudad fue manifestada por tres entrevistadas, una de las cuales nos decía: "Yo estuve desesperada un año y medio. Yo quería un hogar de día, pensaba: "mientras yo trabajo, mamá está ahí, después la voy a buscar"...Ahí empezó mi información sobre que en ese momento no había un solo lugar de día de internación en todo Mar del Plata....A mí me pesó en mi conciencia sobre que no había una propuesta de lugares de día. Que era: depósitos, o si no, la cosa intermedia a los viejos no le estaba permitida..." (fem. 58 a., madre 91 a.)
En cuanto a las responsabilidades de la autoridad estatal en la elaboración y aplicación de un marco jurídico adecuado, la normativa legal que rige la actividad indica insuficiencia en las normas relativas al funcionamiento de los geriátricos, así como contradicciones entre normas provinciales y municipales con aplicación en la misma ciudad (Decreto Provincial 3280/90 y Ordenanza Municipal 4751/81).
El contralor municipal de la actividad está centrado en el proceso de habilitación, ya que no existe un sistema de evaluación permanente de la actividad. Los familiares entrevistados manifiestan desconocer la normativa legal, y aún entre los que han cambiado de establecimiento al anciano por deficiencias en la atención, no se recurrió al municipio ni realizado demandas legales a los establecimientos.

La red de apoyo más importante para el anciano está constituída de hecho por la familia. Las ventajas de la familia en su rol de cuidadora de ancianos han sido señaladas por tener generalmente como objetivos mayor seguridad emocional, menor número de incomodidades y mayor intimidad, evitando al mismo tiempo los problemas psicopatológicos de la institucionalización: despersonalización, abandono, negligencias, confusión mental, medicalización exagerada, falta de afectos, etc.
Las desventajas de la atención por parte del cuidador familiar estarían relacionadas con el desconocimiento de una tarea que requiere especialización, la falta de un equipo de apoyo, los conflictos familiares que derivan en la sobrecarga del cuidador principal, la inadecuación de las viviendas para este tipo de cuidados y los problemas económicos.

El cuidado de los familiares viejos enfermos produce en los cuidadores problemas de diversa índole: influye en el desarrollo normal de sus actividades laborales, produce privaciones en el cónyugue e hijos y restringe su vida social, generando agotamiento físico, stress y angustia. Los problemas del cuidador familiar representan al mismo tiempo un riesgo para el anciano. La especial vulnerabilidad de los cuidadores y los trastornos psicosomáticos están relacionados con la escasez de ayuda recibida y la clara percepción de la inexistencia de tales ayudas (Florez Lozano y otros, 1997).
En nuestra investigación, los familiares entrevistados relataron diferentes situaciones que los condujeron a la inevitabilidad de la internación por la imposibilidad de brindar una atención adecuada a sus familiares ancianos. La mayoría de ellos prestó cuidados en forma personal y en el hogar a el anciano enfermo, y sólo cuando la situación los desbordó decidieron la internación.
Veintidos de los treinta entrevistados informaron sobre el deterioro mental de los ancianos, situación que es analizada en la bibliografía como determinante en el momento de decidir el pasaje al geriátrico, por el sufrimiento que representa para la familia (Matusevich, 1998, Florez Lozano, 1997).
Los relatos siguientes ejemplifican esta situación:

Desde el 85 se le diagnosticó mal de Alzheimer. Toda la familia creyó que éramos un Alzheimer, todos destruidos, todos con psicoterapia, todo un desastre total; nos empezamos un poco a recuperar, pero cuesta...Realmente parecía espantoso tener que sacar a mi madre de la casa y tener que internarla, pero también entendimos, a pesar de todo, mis dos hermanas y yo tomamos la decisión de la internación... (fem., 42 a., madre 76 a.)

La situación que nos tocó vivir a mi familia y a mí en particular, es que tuve que separar a mi papá de lo que es el entorno..., mi mamá y mi hermana quedaron en [nombra ciudad de origen] y yo atiendo a mi papá. Mi hermana se hace cargo de mamá, porque también está muy delicadita de salud...La cosa se fue agravando de manera tal que él se iba volviendo cada vez más agresivo .... ya no tenía estabilidad... se caía... y le tomó, dos ataques de demencia senil, estuvo enchalecado 48 horas... y eso fue un impacto terrible para mí, ver a mi padre... a quien tanto amo... y queremos todos en mi familia, porque siempre fue un hombre bueno, y este... y bueno y de allí, lo tuvimos que internar en un geriátrico [fem., 51 a., padre 81 a.]

Las experiencias previas a la internación geriátrica de estos cuidadores pueden ser factores explicativos del distanciamiento de las instituciones de larga estadía cuando el anciano ha ingresado a una de ellas, que se expresará en pocas visitas en algunos casos y una visión conformista en otros. Muchos aspectos mejoran en la percepción inicial que tiene el familiar acerca de la atención del anciano, pero especialmente el familiar necesita reiniciar su vida normal, y pasarán meses, en algunos casos años, antes de conocer y actuar en relación a un mejoramiento de la atención a su familiar.
Y bueno... no había ningún tipo de estimulación de nada, no había atención profesional. Se la internó ahí porque se pensaba que era lo mejor, siempre buscando lo mejor para nuestra vieja, ... y lo que menos me gustó, que fue cuando empecé a abrir los ojos, era el consumo de medicamentos que tenían, y bueno descubrí que había sobredosis; me llevó bastante tiempo, me tuve que acomodar, necesité apoyo terapéutico para afrontar la situación, por que no es fácil y cuando lo descubro, hablo con toda mi familia y todos me dicen ok., pero ocupate vos, por que es así... (fem., 25 a., madre 67 a.)

"El primer año no me dí cuenta de muchas cosas. Muchas veces estaba dopado, según las empleadas porque estaba muy nervioso, y finalmente estaba todo el día atado, porque la ley en el geriátrico era: se puede caer y quebrar la cadera. Ni siquiera para ir hasta la mesa a comer, ni para ir al baño lo hacían caminar, a pesar de que podía hacerlo... inseguro, pero caminaba. Con la aparición de una segunda escara estuve más encima de él, mayores controles míos y mayor desatención de las empleadas paradójicamente... Llamé a una médica que no pertenecía a la obra social de jubilados, y me pusieron problemas...El mensaje era: el que viene todos los días, o quiere cambiar las reglas, molesta...La comida en todo el mes no varió, era polenta, arroz y fideos básicamente" (fem., 45 a., padre 82 a.)

"O sea, el personal cumple varias funciones, porque el de la cocina, es el que después los va a cuidar y por ahí le toca desvestirlo... No hay personas asignadas para distintas tareas. La enfermera?, por ahí los cambia o por ahí les da de comer... y como no hay roles definidos, porque al haber menos personal...y no especializados... todos hacen todo... por eso se les producen esas fallas...vos decís: pero tomó mal el medicamento!... porque a lo mejor la que le estaba dando los medicamentos ese día es ayudante en la cocina...Entonces, no tenés a quién reclamar!. [fem., 58 a., madre 91]

Las entrevistadas expresan en sus dichos la importancia del transcurso de un cierto tiempo en relación a detectar una atención deficitaria, la inexistencia de proyectos en las organizaciones que contemplen la participación de la familia y los ancianos en la atención, y de prácticas derivadas de la rentabilidad como valor central entre los empresarios.

Discusión
Los factores referidos al contexto de la institucionalización de larga estadía señalan responsabilidades compartidas en los problemas que se derivan de la misma por diversos actores sociales, ampliando el enfoque centrado en los cuidadores familiares y el ámbito del geriátrico hacia la red social más amplia.

Lo expuesto destaca la vulnerabilidad de los ancianos con necesidad de cuidados especiales y de sus familiares, especialmente de las mujeres que desempeñan el rol de cuidadoras. Dicha vulnerabilidad se extenderá a la situación de internación en un establecimiento geriátrico, en la que el familiar que se hacía cargo antes del ingreso del anciano seguirá siendo el principal responsable de sus cuidados, que implicarán menor compromiso de horarios y tareas, pero aumentarán la complejidad de la situación por el sentimiento de culpa experimentado y la asimetría en las relaciones con la institución.

Factores históricos, económicos, políticos y culturales se entrelazan, expresándose en las relaciones de la familia, el anciano y el geriátrico en una conflictiva que sólo puede resolverse individualmente en el contexto actual. Las respuestas a una deficiente calidad de la atención, a la rigidez institucional y la ausencia de políticas estatales de protección a la vejez institucionalizada parecen ser de dos tipos en los primeros resultados de nuestra investigación: el distanciamiento progresivo de la institución o negación de los problemas que en ella suceden, y el traslado del anciano a otro geriátrico. En este último caso, las experiencias han sido por lo general negativas.

Centrarnos en el análisis de discursos y prácticas de los familiares de residentes no implica reducir dicho análisis. Estos familiares forman parte y dan cuenta por lo tanto de la compleja trama de la sociedad que interviene directa o indirectamente, por acción u omisión, en la construcción de una realidad que nos atraviesa aunque intentemos negarla.

Bibliografía

• Bazo M. T. (1992): Nueva sociología de la vejez. Cap. 1 en La ancianidad del futuro. Fundación Caja de Madrid. 1997. Barcelona, SG Editores S.A.

• de los Reyes M. C. (2000): Imagen y prácticas de la internación geriátrica. Prácticas comunitarias, Buenos Aires, Ed. Espacio, en prensa.

• de los Reyes M.C, Roosé V., Berruti M. B., Buzeki M. (1999): Familia, vejez e internación geriátrica, Revista Medicina y Sociedad, Buenos Aires, Vol. 22, 3 y 4.

• Florez Lozano J.A., Adeba Cándenas J., García García M.C. y Gómez Martín M.P (1997).: Psicopatología de los cuidadores habituales de ancianos. Revista Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo, Barcelona, http://www.doymanet.es

• Fornós Esteve M. (1998): Experiencia de trabajo grupal en una institución geriátrica. Biblioteca de textos Campo Grupal, http://www.geocities/SoHo/Museum/9653

• Matusevich D. (1998): Envejecimiento e institucionalización geriátrica, en Envejecimiento y vejez. Nuevos aportes, Ferrero Gloria A. (comp.), Buenos Aires, Ed. Atuel.

• Oddone M.J. (1998): El Tercer Sector y la Tercera Edad, en Conjuntos: Sociedad Civil en Argentina. Consejo Asesor de la Sociedad Civil. Banco Interamericano de Desarrollo en Argentina. Buenos Aires, Edilab Editora.

• Pássera J., Junqueras V., Casella E., Cabero L., Quintupuray C., Zamora A. y González Manzur R.(1998): Evaluar ancianos o las instituciones que los albergan?. Ponencia al VIII Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría. Noviembre 1998, Buenos Aires.

• Stefani D. (1992):Gerontología psicosocial: estudio de la acción de internar a un anciano en un geriátrico en sujetos de diferente sexo. Revista Argentina de Gerontología y Geriatría. Tomo 12, Nº3, Julio – setiembre.

• Valderrama H. (1998): La institución geriátrica como centro de servicios gerontológicos. Conferencia Primer Congreso sobre organizaciones geriátricas, organizado por la Federación de Geriátricos de la República Argentina. http://www.fegera.com