Introducción:
En esta parte del desarrollo del Proyecto de investigación comenzó a llevarse adelante el trabajo de campo. El mismo, consistió en una serie de entrevistas dirigidas a Trabajadores Sociales, las mismas se vincularon con:
- Las características de las nuevas demandas hacia el Trabajo Social desde
- Los Usuarios/ beneficiarios de los Servicios Sociales en los diferentes niveles de atención y en el PAMI a través del "Programa Asoma".
- Las Instituciones de Salud, en tanto el impacto de la Nueva Cuestión Social y la factibilidad de respuesta desde las mismas.
- Los equipos Interdisciplinarios de Salud.
- Las Características de las Políticas Sanitarias
- Las Modalidades de Intervención en tanto a:
- Las Formas Explicativas y Conceptuales que aparecen como novedosas.
- La existencia de aportes propios provenientes del Trabajo Social
- Las nuevas formas de transmisión de conocimiento.
- La existencia de Formas típicas de Intervención.
Se adjunta la desgrabación de algunas entrevistas realizadas por la Lic. Mónica Marina Cappello, las demás no han sido desgrabadas pero sí trabajadas para la confección del presente informe.
Por otra parte se llevaron adelante estudios de caso de los usuarios/ beneficiarios de la Intervención desde las Instituciones de Salud y desde los Servicios Sociales.
A su vez, se participó de diferentes eventos relacionados con la temática del Proyecto, en la perspectiva de actualizar aún mas el desarrollo de estas cuestiones.
Este Informe de Avance intenta dar cuenta de las primeras aproximaciones al tema del trabajo de campo.
Nuevos Usuarios / Beneficiarios
Desde la perspectiva del Proyecto de Investigación, se hace necesario comenzar en esta etapa del mismo conceptualizar el tipo de población sobre la cual se interviene. Una posibilidad es tomar el concepto de "pobreza desagregada" en tanto:
Surge en una primera aproximación al tema, la existencia de nuevos usuarios/beneficiarios en las Instituciones públicas de Salud, la aparición de los mismos se relaciona con las nuevas formas de la pobreza en la sociedad Argentina, especialmente con el fenómeno del desempleo.
En este aspecto, la pérdida del trabajo implica, entre otras cuestiones, dejar de tener Cobertura Social. Pero dentro de los que están insertados dentro del campo laboral, también aparecen algunas enfermedades que las Obras Sociales abarcan a veces en forma restringida u otras directamente no brindan cobertura. Tal es el caso de las internaciones Psiquiátricas, algunas cirujías cardiovasculares , SIDA o adicciones.
De las entrevistas realizadas, surge que el Trabajo Social ya no interviene clásicamente en la población dimensionada como de "asistido" o "marginal", sino que se suman estos nuevos usuarios que implican nuevas formas de intervención en básicamente dos aspectos: por un lado la aparición de nuevas formas de gestión ( por ejemplo con las Obras Sociales) y por otro lado; la necesidad de intentar ingresar en la comprensión y explicación del proceso salud- enfermedad acompañando ese proceso , que se presenta como novedoso para ambas partes.
Las clases medias pauperizadas emergen como un nuevo actor en los Servicios Sociales, teniendo en cuenta que esa pauperización implica nuevas formas de padecimiento que van mas allá de la enfermedad física. En una de las entrevistas realizadas, llamaba la atención a los integrantes del Servicio Social de un Hospital ubicado en una zona residencial de Buenos Aires la aparición de mujeres que antiguamente pertenecieron a la llamada "clase media alta", donde sus esposos perdieron empleos bien remunerados, demandando trabajo en Servicio Doméstico. Este proceso de pauperización de los sectores medios implica un problema inédito para el Trabajo Social.
A su vez, son sectores sociales que reclaman de manera diferente que las poblaciones clásicas y, en parte, con mayor capacidad que éstas, ya que sus pautas culturales se relacionan con las de los profesionales que los asisten.
Pero, mas allá de las categorizaciones mencionadas mas arriba, las nuevas percepciones del proceso salud – enfermedad, abarcan a toda la población. De ahí, que por ejemplo en una de las entrevistas surgen actividades que desarrolla el Trabajo Social en el campo de la Atención Primaria de Salud, dentro del mismo, fue necesario construir nuevos instrumentos de intervención que relacionan diagnóstico de la enfermedad, el impacto en el contexto familiar, la necesidad de acceder a la comprensión y explicación del mundo en que vive el paciente, su trayectoria previa y posterior al diagnóstico de la enfermedad, las dificultades en la accesibilidad y la percepción de lo mórbido, tanto por parte del paciente como del grupo familiar. Estas cuestiones llevaron a una revisión del contexto comunitario de la enfermedad en términos mas relacionados con lo subjetivo, en tanto la necesidad de codificar cuestiones, que se relacionan con el contexto comunitario. En especial estas temáticas se presentan en salud mental, adicciones y SIDA.
Todos estos interrogantes, aparecen dentro de un contexto mas amplio donde en general la demanda de los Beneficiarios/ Usuarios se relaciona con la pérdida de espacios de socialización o de inserción social. En pocas palabras. La familia, la Escuela y el Trabajo cambiaron de sentido y se encuentran atravesadas por una fuerte crisis de legitimidad. Ver "Políticas Sociales y la Esfera de la Familia; Crisis de legitimidad y representación", presentado en el informe de avance anterior.
Estas cuestiones se suman a una creciente fragmentación de la sociedad junto a la existencia de grandes sectores expulsados del mundo del trabajo.
A su vez, los instrumentos clásicos de intervencióndel Trabajo Social, como así también de otras disciplinas se relacionan con formas de recolección de datos para la construcción de poblaciones homogéneas, con el objeto de incluir a los Usuarios / Beneficiarios en las mismas.
La heterogeneidad de lo social, implica una necesaria mirada a la singularidad de cada caso en particular. Esas formas de intervención frente a la "diversidad en la igualdad", no permiten construir la validez del dato y darle coherencia interna a lo que se intenta conocer o definir para luego intervenir. La actualidad, nos muestra la aparición de nuevos actores sociales con problemáticas donde se tiene un espectro institucional reducido o vinculado a lógicas previas a la emergencia de estas nuevas problemáticas sociales, por ejemplo, los niños hijos de padres portadores de HIV, pueden no tener contención luego de la muerte de los mismos.
En este aspecto, se observa cierto crecimiento de las Organizaciones de la Sociedad Civil, que intentan dar respuesta a través de hogares, etc, o con la tramitación de guardas para estos niños en los Tribunales de Menores de la Provincia de Buenos Aires, donde estos niños quedan en principio bajo la custodia de sus abuelos.
Otro caso es el de los jóvenes consumidores de drogas o adictos a ellas, que carecen de contención familiar, suelen fugarse del hogar , retornando a éste en forma esporádica..
También la existencia de una población adulta no anciana, sin trabajo, con enfermedades crónicas, pérdida de lazos familiares, que llegan a los hospitales solicitando "refugio", mas que atención específica de las patologias que padecen.
Por ejemplo uno de los casos estudiados " NN de 45 años, llega al Hospital llevado por la Policía, se había desmayado en la calle, es internado, cuando se produce la interconsulta con el Servicio Social, relata que vivía en una pensión, que tiene dos hijos pero hace 20 años que no los ve. Se realiza una visita domiciliaria a la pensión donde vivía. La dueña de la Pensión no sabía que NN estaba internado y relata que hacía tiempo que no pagaba la pensión. Mientras tanto se le detecta una patología que lo llevará a la invalidez y en primera instancia se hace imposible ubicar una institución para que sea derivado luego del alta médica.". Esto hace que se prolongue su internación en el Hospital.
Otro caso que se presenta como indicativo de estas cuestiones es el de "S.P". de 23 años, este. ingresa al Hospital luego de cortase las venas, después de haber ingerido una dosis alta de cocaína. Pasada la etapa de crisis. Se intenta desde el Servicio Social ubicar a la familia.
Se presenta la madre y se inicia un trámite de derivación a un CPA (Centro Preventivo Asistencial) especializado en adicciones. Dentro de la Institución surge la posibilidad de derivarlo a la Colonia Cabred, al Servicio Especializado en Adicciones ya que la autoagresión había hecho que se inicie un expediente judicial. Se le pidió a la madre que permanezca con su hijo durante la internación a la espera del traslado a la Colonia Cabred, tres días después la madre del paciente se presenta en el Servicio Social, planteando " yo no puedo estar todo el día aquí...tengo que trabajar, tengo otros hijos. Mi hijo nunca me hizo caso y es inmanejable..." Ante la pregunta de que opinaba de la derivación a la Colonia Cabred, responde "Yo no lo puedo tener mas, me roba cosas, me vende todo..."
Otro caso es el de una paciente que llega sola de la Provincia de Misiones, tiene 20 años de edad, da a luz a su hijo en el Hospital, a las 24 horas del nacimiento le da de comer yogurt, de ahí es derivada al Programa de Alto Riesgo Social de Neonatología. En las entrevistas llavadas adelante por los Trabajadores Sociales surge que se angustió porque no le "salía leche del pecho", por esa razón le compró un yogurt. La paciente es oriunda de una localidad rural de la mencionada provincia, no tiene hijos este es el primero, no tiene amigos ni vecinos cercanos, solo una posta sanitaria a 30 kilómetros de su domicilio.
Se trabajaron cuestiones vinculadas con la lactancia materna, lo que implicó una serie de entrevistas en varias semanas, ya que, se visualizaba, falta de confianza en el equipo de profesionales que la asistían. Luego de esas intervenciones fue dada de alta.
Los procesos denominados de desafiliación, impactan también en la efera de la salud mental. En otra de las entrevistas realizadas se plantea la cuestión de la demanda hacia el Servicio Social, donde se plantea que al principio de las entrevistas las demandas son las históricas, llamadas telefónicas, subsidios, pero luego aparecen otras cuestiones, mas relacionadas con la historia de vida de los pacientes, con sus padecimientos, con su inserción institucional, etc...
En otra entrevista a una Trabajadora Social de un Centro de Salud en la denominada "Ciudad Oculta" se plantean los inconcvenientes que trascienden las formas clásicas o anteriores de la pobreza , con un incremento de éstas pero también con nuevos elementos como la falta de espacios de socialización y el consumo de drogas; "Los jóvenes son reservados con respecto a ese tema. En el espacio en que estamos trabajando ahora no se les pregunta sobre ello, si surje un lo trabaja con ellos y , eventualmente se les sugiere una derivación para ser tratados".( ver anexo : "Ciudad Oculta: Una experiencia dde Trabajo Comunitario y su relación con la Prevención de las Adicciones" Entrevista Publicada en el Periódico Posiciones.
En síntesis las demandas actuales hacia el Trabajo Social en el sector salud se presentan desde los Usuarios/ Beneficiarios en forma heterogénea, como producto en principio de la propia complejidad de las nuevas problemáticas. En este aspecto, existe un fuerte común denominador en las entrevistas realizadas y en los trabajos de casos y experiencias relatadas desde las diferentes instituciones.
Las Instituciones de Salud
En principio las Instituciones de Salud parecieran sufrir el impacto de la crisis, no solo desde las Políticas Sociales residuales , sino también desde las nuevas demandas hacia éstas. En algunos aspectos son descriptas como burocráticas y con dificultades de dar respuestas operativas. El Centro de Salud, aparece como el lugar mas flexible si se quiere, pero dentro de los hospitales generales y especializados, se van construyendo diferentes espacios que intentan dar cuenta de las nuevas demandas traídas por los nuevos usuarios / beneficiarios.
Una lectura posible que aparece en algunas entrevistas es la cuestión del origen de las institucioones de salud, y se las relaciona con la concepción de poblaciones homogéneamente constituídas. Algunos entrevistados planteron la necesidad de que las Políticas Sociales en tanto Planificación deberían intentar dar cuenta de estas nuevas poblaciones con sus particularidades y padecimientos. Uno de los problemas que aparece como significativo es el de la accesibilidad, lo que implica suspensión de tratamientos, estudios complementarios, etc.
En el campo de la salud mental, la no continuidad de los tratamientos en determinados pacientes puede implicar una nueva internación o el inicio de una secuencia de internaciones. Otro es el caso de los pases para el transporte que otorgan las Regiones Sanitarias de la Provincia de Buenos Aires, estos , según surge de las entrevistas se restringen a los discapacitados, pero la existencia de nuevas formas de tratamiento implica la aparición de nuevas necesidades, por ejemplo en una de las entrevistas surge el inconveninete de los niños que padecen cáncer y que deben recibir medicación dos veces por semana.
Otra cuestión se vincula con la crisis de legitimidad de las instituciones de salud en tanto administradoras de recursos, desde los mas simples, como la leche maternizada, hasta las vacunas. De las entrevistas realizadas, aparece cierta situación de descreimiento en cuanto al manejo de los mismos, a veces con la sospecha de la calidad otras vinculada con estrategias de clientelismo político.
En el caso de la infección por HIV aparecen algunos datos interesantes. El Servicio Social es convocado desde el servcio de Clínica Médica por la "fuga" de una paciente sin el resultado del exámen de hiv. Desde el Servicio Social se le envía una un telegrama de citación a fin de aclarar la situación de la paciente . Esta cuando concurre al servcio relata que se sentía maltratada "me preguntaban cosas que no podía contestar y me fui". La mujer y su pareja decidieron mantener el resultado en secreto, no comunicarselo a la familia, y se los orientó a fin de que realicen el estudio de HIV al hijo de la misma de tres años de edad. Desde la escucha de la paciente y su compañero, se trató de invertir institucionalmente la cuestión de las preguntas hacia ellos, tratando de generar un espacio de mayor contención, pero relacionado con la singularidad de la paciente.
Por otra parte, la emergencia de la Nueva Cuestión Social , plantea otras cuestiones Institucionales y hacia las polítticas de salud. De acuerdo a lo expuesto por algunos expertos en HIV, en poco tiempo la trasmisión vertical de la infección (de madre a hijo) no va ser un problema relevante ya que podría ser tratada, pero el inconveniente surge con los padres de ese recién nacido ,ya que, es posible que los pierda en el mediano plazo. Estas cuestiones implican, nuevas formas de demanda hacia las instituciones.
El Caso del PAMI, resultados de entrevistas realizadas a Trabajadores Sociales del Programa ASOMA.
En un documento elaborado por la CEPAL en el que se evalúa el Programa ASOMA, se recomienda que se incorpore un Trabajador Social capacitado en temas de tercera edad y nutrición. Así la selección de beneficiarios del programa se efectuó a través de Trabajadores Sociales. Desde las entrevistas realizadas surge que esta modalidad de inserción implicó un desafío para la intervención, en principio porque interroga acerca de otras dimensiones de la intervención aparte de la meramente asistencial, en segundo lugar lo pone en contacto con una población con la cual no está acostumbrado a actuar dentro del campo de la salud.
En principio el Trabajador Social que se desempeña en el Campo de la Salud, absorve esta nueva demanda, que se genera en una institución acostumbrada a trabajar casi exclusivamente con los problemas de salud materno infantil. Otra cuestión se relaciona con la focalización del Plan en uno de los casos estudiados el area programática del Centro de Salud; tenía 72 cupos y una lista de espera de 102 personas.
Otra parte de la intervención se relaciona con el Programa Pro Bienestar; aquí el papel del Trabajador Social es el de técnico de campo o el de coordinador del Pro Bienestar de un área. El Trabajador Social entrevistado se desempeña como técnico de campo, trabaja con un centro de Jubilados, realiza segumientos y acompañamiento en la selección de beneficiarios, altas, bajas, proceso de compra y entrega del bolsón.
Este se desempeña en 14 Centros de Jubilados y tiene bajo su supervisión 3000 beneficiarios aproximadamente.
Este tema apareció en el desarrollo de la investigación y será estudiado con mayor profundidad, para su posterior sistematización. Desde el equipo se lo considera un tema relevante en tanto los objetivos del Proyecto de Investigación.
Las Nuevas Formas de Intervención
Las Nuevas formas de intervención, del Trabajo Social, surgen en las entrevistas en diferentes aspectos; por un lado se relacionan fuertemente con la necesidad de acceso a la subjetividad del actor que concurre a un Servicio Social. De ahí que se observa un cambio importante en las modalidades de registro que es presentado como novedoso por los entrevistados.
Los registros sociales se asemejan a historias de vida. Esto, implica nuevas orientaciones en el terreno de la entrevista . Uno de los Trabajadores Sociales entrevistados definió a la encuesta social como "encuesta sociocultural". Otra cuestión que se valoriza es la de las visitas domiciliarias, ahora desde una perspectiva no normativa sino en la búsqueda de formas de aproximación a la comprensión y explicación desde la perspectiva del actor.
A su vez, aparece como relevante la cuestión de los lazos sociales , en tanto "lugar " de intervención, a fin de recomponer redes sociales y familiares. En general se acepta que las demandas son heterogéneas que requiere una "intervención singular y análisis crítico de las particularidades del caso".
Esta sería, otra cuestión que se vincula con las nuevas formas de intervención, el trabajo bajo la modalidad de "casos sociales", que había sido dejada de lado tiempo atrás. No se observaron, en general intervenciones "tipicas", las mismas son caracterizadas como producto de demandas institucionales "clásicas", o como formas anteriores de Intervención del Trabajo Social mas dependientes de lo institucional o de otras prácticas.
En otras palabras existirían "demandas típicas" por parte de las Instituciones de salud, que desde el Proceso de Intervención son generalmente resignificadas.En esta aspecto, se observa cierta discrepancia entre diferentes formas de entender lo social, e intervenir. Estas se vincularían con la adscripción a diferentes modelos de intervención que serán sistematizados en el informe final.
En síntesis, las modalidades de intervención van mas allá de la gestión de recursos..." En el Servicio Social del Hospital Posadas, se realiza acompañamiento de embarazadas portadoras de HIV. Reciben el diagnóstico de serología positiva. Se generan diferentes situaciones, cada situación es particular y singular. Desde el Trabajo Social se intenta realizar orientación aconsejamiento y acompañamiento, explicar que significa la enfermedad, que alternativas de tratamiento existen, como puede afectar al bebé, como llegar al momento del parto y poder decir que se es portadora de HIV sin vergüenza.".
Todas estas cuestiones implican nuevas formas de trasmisión de conocimiento que aparecieron en la última década. Desde la aparición de las Residencias en Trabajo Social en 1987 y el avance en el desarrollo de Congresos, Jornadas Talleres, Grupos de Estudio.
En algunos entrevistados aparecen estas cuestiones como claves para fortalecer las modalidades de intervención y enriquecerlas.
Lo mismo ocurre en tanto la relación con el equipo de salud, en general, se observa una tendencia hacia una mayor horizontalidad y la existencia o búsqueda de un papel mas activo dentro de los mismos.
Conclusiones
A partir del inicio del Trabajo de Campo, y de la recolección de datos se visualizan una serie de interrogantes que implican en principio la necesidad de continuar con el mismo, para profundizar en el desarrollo del Proceso de Investigación.
Consideramos como relevante la información obtenida en relación a posibles aportes que desde el Proyecto ya finalizado podrían haccerse, en especial a la formación de Grado y Post- Grado de los Trabajadores Sociales, como así también a otras disciplinas que intervienen directamente en el campo de la salud.
De ahí que se produjeron una serie de trabajos que abordan algunos aspectos de la Nueva Cuestión Social, como los que se relacionan con la temática de las adicciones, el SIDA, las nuevas formas de la Pobreza, el Registro en Trabajo Social, las nuevas formas de la Exclusión, la cuestión de la Subjetividad y la revisión de aspectos metodológicos dentro del Trabajo Social.
Por otra parte, se intentó trabajar algunas perspectivas históricas como por ejemplo La "Reconceptualización", ya que esta aparece como una forma de intervención vinculada fuertemente con el contexto, o los aspectos culturales y la construcción de la agenda temática, ya que estas cuestiones también se presentan en los ususrios de los Servicios Sociales.
Por último, se está trabajando en algunos papers que aproximan aún mas la dirección de la investigación y que podrán ser útiles para la sistematización y elaboración del informe final.