En base al contacto con distintas problemáticas de salud y con algunos de los recursos utilizados para abordarlas, el trabajo sostiene que existen en el lugar diferentes prácticas relativas al proceso de salud/enfermedad/atención que coexisten, las cuales están sujetas a regulaciones, y atravesadas por metaforizaciones que se inscriben en representaciones sociales.

A partir de esta idea se analizan algunos de los puntos relevantes a tener en cuenta dada la complejidad de las prácticas en salud tal como se despliegan en el contexto en el cual se insertan.

Se relatan distintas situaciones de salud situando a los actores involucrados en ellas, para plantear la problemática a analizar: el encuentro y entrecruzamiento de distintas prácticas relativas al proceso de salud/enfermedad/atención que coexisten; las que se desprenden del modelo oficial, aquellas relativas a cuidados y medicinas alternativas, y otras marcadas por el fuerte compromiso con explicaciones de contenido religioso.

Encuentro y entrecruzamiento de prácticas portadoras de distintos discursos, articulados o no, que se aborda a partir de la reflexión sobre el contexto en el cual se desarrollan.

El análisis se centra en la dimensión simbólica de las problemáticas tratadas, entendiendo al campo en el cual se producen las acciones como un campo de sentido.

La situación que se plantea para trabajar no es un hecho particular que pueda ser recortado para el análisis, no está en ninguna de las acciones puntuales que se describen sino que se arma con todas; se reconstruye a partir de lo dicho en las distintas conversaciones, de lo visto y oído en los diferentes sitios.

Lo relatado intenta poner de manifiesto cómo las distintas acciones llevadas a cabo, dan cuenta de la coexistencia de prácticas diferentes de salud, tal coexistencia es la que se propone como situación a problematizar.

Se entiende a las tareas de atención primaria como las propias del modelo oficial; aquellas actividades aprendidas y desarrolladas a partir de la capacitación otorgada por el Programa de APS del Hospital SAMIC.

Las prácticas relacionadas al uso de remedios caseros hechos con plantas medicinales, cuya preparación supone conocimientos específicos propios de la tradición cultural; se definen como aquellas relativas a cuidados y medicinas alternativas.

Por último, las prácticas utilizadas en los problemas de salud que implican formas de ritualización relacionadas a creencias religiosas, se abordan poniendo en cuestión la categoría de mágicas con que usualmente se las denomina.

Miguel egresó del curso de capacitación de agentes sanitarios dictado por el Programa de APS del Hospital SAMIC en la primera promoción, en el año 1983. Vive en el barrio en el cual realiza sus rondas, la "Zona crítica" del Barrio Belgrano. Para él todo lo relacionado a la estrategia de atención primaria es de fundamental importancia: pesar, vacunar, enseñar sobre cuidados sanitarios, etc. Pero junto a estas tareas realiza un conjunto de prácticas a las cuales le asigna idéntico valor en lo que atañe a las problemáticas de salud.

Se trata de "curaciones" que lleva a cabo "con los más necesitados", "con aquellos que cada día están peor". La frecuencia con que realiza estas curaciones es igual o mayor a la de las tareas que, para la estrategia de atención primaria, entrarían como las específicas del agente sanitario. En la medida en que es un referente conocido e importante del barrio, la gente ya no espera a que pase en su ronda sino que va a su casa a toda hora.

Tales curaciones las denomina "vencimientos"; consisten en "poner la mano en la frente de aquél que está mal y rezarle", en general reza un padre nuestro. Los vencimientos se usan sobre todo para "los males del espíritu", para "cuando uno hizo algo malo sirve para desahogarse".

Además de esto Miguel es un gran conocedor de los yuyos del monte, lo cual no sólo le permite recomendar en sus rondas distintas plantas medicinales y enseñar cómo prepararlas; sino también él mismo preparar en su casa algunos remedios y aplicarlos. Especialmente hace uso de una pomada casera que tiene distintas utilidades, hecha con llantén. Por estas prácticas, tanto las curaciones como el uso de remedios caseros, no recibe retribución alguna, lo hace "para ayudar al prójimo" como parte de su trabajo sanitario.

Estas prácticas, que para Miguel pertenecen indudablemente al campo de la salud, no son vistas por él como curanderismo, "puesto que no implican ningún misterio, es sólo que el que tiene fe sana". Un curandero sólo es "aquél que realiza prácticas misteriosas, que no se muestran o que no se explican", pero este no es su caso puesto que él reza un padre nuestro, "algo que todo el mundo conoce".

Existe por otra parte, una diferencia tajante entre curanderos buenos y malos. Los malos son los que no lo hacen para ayudar, los buenos en cambio lo hacen para "ayudar a los que están mal, a los más necesitados".

Así, en tanto puesta en acto del sentido propio del lugar antropológico, entendemos que las acciones de salud relatadas suponen un espacio de identidad y relación, que otorgan lugar a la historia. Siguiendo el desarrollo propuesto por el autor citado (id.,pág. 87), tales acciones pueden ser tomadas como algunos de los recorridos posibles realizados en un lugar, con los discursos allí sostenidos y con el lenguaje que lo caracteriza.

Cuando se propone analizar el encuentro de prácticas que coexisten a partir de la reflexión sobre el contexto, entonces, pensamos en incluir algo del orden del sentido que supone la noción de lugar antropológico.

Retomando la experiencia, con Miguel asistimos al relato de lo que pasa en un lugar. Que sea un referente dentro del barrio, alguien que es esperado y al que puede acudirse, supone identidad individual y relación; lazos sociales que se insertan en una historia. Que puedan ser recomendados remedios hechos con yuyos del monte, y que se pueda explicar cómo se preparan, supone referencias propias de ese paisaje: sólo alguien del lugar sabría donde encontrarlo y cómo diferenciarlo entre otros; alguien por otra parte que entienda las palabras en guaraní en que le será dicho el nombre. Que puedan realizarse "vencimientos" supone normas no formuladas sobre la vida en ese sitio, como así también acuerdos tácitos sobre creencias: se podrán aceptar o no estos tipos de curaciones pero se sabrá quien lo hace y para qué; y de ser aceptadas se compartirán creencias acerca ellas.

Ahora bien, plantear que las distintas prácticas en cuestión coexisten en un lugar, no basta si se quiere analizar su despliegue. Creemos necesario, entonces, tomarlas en tanto sujetas a regulaciones colectivas y a metaforizaciones vigentes en torno a la salud/enfermedad.

Para esto se describirán algunas situaciones llevadas a cabo en Cerro Corá, intentando analizarlas desde esta última perspectiva.

El Cerro Corá está ubicado a 30 km del Puesto de Salud General Belgrano del cual depende en responsabilidad. Se llega por camino de tierra, el cual queda inutilizado los días de lluvia. Las viviendas se encuentran desperdigadas por el monte a distancias considerables entre si; están construidas por maderas sobrantes que se regalan en aserraderos de la zona.

Existía en las inmediaciones una ladrillera, que en la medida en que nucleaba las posibilidades de empleo del lugar, llevó a muchos grupos familiares a establecerse allí. Al cerrar, muchas familias se desintegraron debido a la búsqueda de trabajo que iniciaron algunos de sus miembros en otra parte.

La frecuencia con que se realizan las rondas sanitarias varía enormemente, dependiendo de las condiciones del camino y de la existencia de recursos para llevarlas a cabo. Por ejemplo, es frecuente que no haya medios de transporte en condiciones de uso, ya sea por desperfectos mecánicos o por falta de combustible; por otra parte, cada vez hay mayor escasez de medicamentos en el Puesto de Salud, por lo tanto los agentes no tienen los elementos para realizar sus rondas.

Tanto el difícil acceso como la reducida comunicación que existe, colocan al Cerro Corá en condiciones de aislamiento tales, que operan como barreras de accesibilidad respecto del Centro de Salud.

El grupo familiar visitado está constituido por la pareja parental y siete hijos. La vivienda consta de un ambiente en el cual duermen, otro más reducido a unos metros del ambiente principal, en el cual se cocina a leña, y una letrina un poco más alejada. No hay electricidad, el agua es obtenida de una vertiente cercana.

El terreno en el que viven le fue dado al esposo como forma de indemnización al ser despedido de su trabajo, este modo de pago se debió según la mujer, Rosita, "a que el patrón prefirió pagarle de esta manera, porque sino (ellos) iban a despilfarrar la plata".

La iglesia evangélica ocupa un papel muy importante en su vida, a partir de la relación que mantiene con una religiosa que va a "evangelizar seguido por ahí". La agente sanitaria explicará luego que "...le dicen monja aunque no lo es...".

Es "...una religiosa que no está en contra de que los hijos de Rosita reciban vacunas o remedios"; al contrario del marido, que "...si lo está, porque piensa que los remedios hacen mal y prefiere que sus hijos tomen remedios de yuyos".

Rosita conoce bastante de medicinas de este tipo, cuenta que "su madre se curó con yuyos de un cáncer de útero muy avanzado". Ella los usa por ejemplo "para los problemas menstruales de la hija, que tiene grandes hemorragias, las cuales cura" con aplicaciones de distintos yuyos que conoce.

Debido a la distancia que los separa del centro de salud, concurren a él una vez por mes o cada dos meses, con lo cual la única posibilidad de contacto es a través de las rondas sanitarias.

El primer encuentro de Rosita con un ginecólogo fue en el parto de su primer hija. Cuenta el supervisor de agentes que "...es muy fuerte la idea que tienen de los médicos y sobre todo de los ginecólogos"; agregará Rosita que su marido en el parto "... se peleó con el médico porque no quería que un doctor la tocara en esa zona."

En esos días existía una campaña organizada por el Programa de APS para que los Puestos de Salud realicen estudios de pap a todas las mujeres de la zona.

Enteradas, las mujeres de Cerro Corá habían organizado una reunión que se llevaría a cabo esa misma tarde en casa de Rosita, para que la única persona próxima a su alcance que sabía leer, "la monja", les leyera el folleto con la explicación acerca del estudio y con la información sobre la preparación previa.

Estudio que traía aparejado algunas complicaciones, puesto que no era fácil para ellas explicarle a sus maridos la imposibilidad de no mantener relaciones sexuales, prohibición que es "bastante mal tolerada por ellos " según dirá el supervisor.

No es común encontrar mujeres tan preocupadas por lo relativo a la salud como Rosita, según comenta la Jefa del Servicio de Salud Mental; como ejemplo cuenta que en la anterior visita no tenían ningún tipo de baño, ahora en cambio, a partir de la intervención del agente sanitario ya tenían letrina.

Este es el marco en el cual se inscriben algunas situaciones puntuales que se han reconstruido del relato, las cuales se reproducen puesto que aportan material para el análisis que intentamos.

Una de ellas es la siguiente: mientras jugaba en el monte, uno de los hijos de Rosita es orinado por un "bicho" en uno de sus ojos; como consecuencia el ojo comienza a hincharse y a supurar, había una infección.

En la siguiente ronda el agente ve al niño y, pese al crítico momento por el que atraviesa el programa de APS en cuanto al abastecimiento de medicamentos, logra llevarle un colirio para el tratamiento. La próxima visita el niño tiene el ojo mucho peor, quizás pierda la vista si las complicaciones siguen.

Al ser preguntada, Rosita dice que si bien ella le hubiera puesto el medicamento, como había acordado con el agente sanitario, no lo hizo porque el marido se lo impidió, puesto que decía que aquellas gotas le harían mal.

Otra situación que proponemos, se desprende de lo dicho por el supervisor, al momento de comentar cuales son los obstáculos que encuentra en sus tareas sanitarias respecto de las campañas sobre el cólera. Cuenta que "...hoy mismo esta mujer tiene una gran confusión sobre estos temas...", como ejemplo relata que muchas veces cuando le daban lavandina, la "...ponía en el nacimiento de la vertiente, pensando que así iba a curar el agua..."

Plantean entonces que siempre existen instancias y modos de regulación operando en diferentes niveles, y definen tres tipos: los heterocontroles, los controles societarios y los autocontroles.

Creemos que este planteo puede ser muy útil a la hora de pensar en las prácticas de salud que se trabajan, en la medida en que nos permite vislumbrar a qué regulaciones están sujetas y cuáles son las relaciones entre ellas; puesto que, como se intenta demostrar, no siempre están articuladas.

Los heterocontroles, al decir de Castel (Id. p. 225) "...construyen con todas las piezas aparatos que se superponen a las regulaciones espontáneas o tradicionales: instituciones, profesionales, saberes y reglamentaciones especializadas"; "...es decir (se trata) de prácticas instrumentalizadas por profesionales sobre la base de un saber y de técnicas específicas..."

Se trata del abordaje de problemas entendidos como "problemas sociales", que es llevado a cabo por profesionales especializados sobre los cuales se ha efectuado una delegación de poder para tratarlos. En el caso de las prácticas que analizamos estos heterocontroles aparecen en aquellas acciones que, desprendidas de la estrategia de atención primaria, intentan regular los comportamientos relativos a la salud de la población.

Acordando con la línea de pensamiemto propuesta por los autores citados, en tanto prácticas sociales mutidimensionales, estas prácticas traspasan los límites de este tipo de controles, se salen de lo que ellos pueden dominar. Cuestión que plantea la parcialidad de los heterocontroles respecto de su eficacia.

En nuestro relato no sólo en el "no hacer caso" a las prescripciones que se desprenden del heterocontrol aparece este límite a su eficacia, sino también, lo encontramos en el "hacerle caso" que no conduce al resultado esperado. En las situaciones descriptas, veríamos como ejemplo de lo primero a la no utilización del colirio y de lo segundo a la utilización de la lavandina.

En cuanto a los controles societarios, se trata de "...regulaciones que se podría llamar informales, en todo caso no especializadas, no profesionalizadas, no acreditadas, a diferencia de los heterocontroles"; aunque "...no por estar menos formalizados, por ser menos fácilmente situables, los controles de este tipo son menos importantes: tanto que, a diferencia de la mayor parte de los heterocontroles, que consisten en intervenciones puntuales, se ejercen de una manera permanente." (Id. p. 228).

Centrándonos en la situación del colirio, en la desaprobación por parte del padre del uso de un medicamento que es calificado como perjudicial, en la situación de violencia que produce que la madre sea tocada por el obstetra, o en la mirada descalificadora de los hombres frente al estudio ginecológico que tendrían que realizarse; vemos ejemplos de estos controles que operan de manera informal y permanente, sin que por ello sean sentidos como tales.

Por último, los autocontroles, aquellos que surgen de la propia necesidad de las personas de engendrar "sus" controles; los cuales suponen una "interiorización de los controles sociales y legales..." y en donde cada uno "...privilegia según sus medios y sus aspiraciones, un aspecto u otro de los héterocontroles" (Id. p. 233).

Estos autocontroles se ponen de manifiesto en el uso de plantas medicinales. Puesto que los modos de consumo de estos yuyos no están libres de regulaciones, por el contrario, no se toma cualquier cosa ni se la extrae de cualquier lado; tampoco se la administra de cualquier forma. Es preciso tener en cuenta, no obstante, que estas prácticas también tiene limites a su eficacia.

De esta manera, aquellas prácticas que en un principio se nos muestran como desordenadas y fuera de control, están en realidad sujetas a fuertes regulaciones. Tenerlas en cuenta, entonces, es necesario para reflexionar sobre la coexistencia que nos ocupa.

Pero esta reflexión, creemos, estaría incompleta si no se incluye en el análisis el objeto específico al cual se refieren estas prácticas: la salud y la enfermedad.

En lo que sigue esta especificidad es abordada a partir del concepto de representación social y de metaforización en torno a la enfermedad.

"Estas representaciones forman un sistema, dando lugar a 'teorías espontáneas', visiones de la realidad que encarnan imágenes o condensan palabras, las unas y las otras cargadas de significado...a través de estas significaciones, las representaciones son expresión de los individuos o grupos que las forjan dando al objeto representado una definición específica. Estas definiciones compartidas por los miembros de un mismo grupo constituyen una visión consensuada de la realidad. Esta visión, que puede entrar en conflicto con la de otros grupos, es una guía para las acciones y cambios cotidianos..." (D. Jodelet, 1991)

Retomando las situaciones descriptas en la recorrida por la "zona crítica" del Barrio Belgrano, podemos pensar cómo las curaciones llevadas a cabo por Miguel suponen estas "teorías espontáneas" que sirven para significar la realidad.

Cuando pone su mano en la frente de aquél que está mal y le reza para aliviar su espíritu, no hace algo extraño y misterioso en ese lugar, al contrario, todos saben lo que es un "vencimiento", y que es realizado por alguien que hace curaciones; en otras palabras, forma parte del "saber del sentido común", es algo natural, está incluido en la representación de lo que podríamos llamar un curador. Al decir de Jodelet (Id. p 30) "... es una forma de conocimiento, socialmente elaborado y compartido, con una orientación práctica y orientado a la construcción de una realidad común en un conjunto social."

Por esto es que Miguel se preocupa por dejar en claro las diferencias que existen entre alguien que hace curaciones sólo para ayudar y un curandero; y también entre un curandero bueno y uno malo. No es la misma la representación que existe acerca de lo que es un curador y un curandero.

Resulta importante señalar que si se toman estos desarrollos respecto de las representaciones que atañen a la salud, la conceptualización de estas prácticas en tanto mágicas resulta imprecisa.

En otras palabras, no importaría tanto definir ciertas prácticas por lo que poseen de mágico (en contraposición a un saber), sino de circunscribir el sentido que tienen para los sujetos que las llevan a cabo.

Preferimos, entonces, tomar el concepto de metaforización propuesto por S. Sontag (Sontag 1989), en la medida en que permite expresar de mejor manera cómo las definiciones específicas del grupo, que dan lugar al consenso en torno de la realidad, pueden estar en conflicto con la de otros grupos.

Que las gotas de lavandina sean puestas en el origen de la vertiente, no responde sólo a la incomprensión de las consignas a seguir; la idea según la cual el río se cura no está en relación a la cantidad de producto que se le agregue, sino a la idea que existe en torno al modo de contraer enfermedades. O que el colirio no se utilice puesto que los medicamentos dados por los agentes de salud están significados como dañinos, como causantes de mal, no puede ser explicado solo por la referencia a que se prefiere el uso de plantas medicinales. Pareciera que decir que se trata de explicaciones de tipo mágico no alcanza.

Se trata de respuestas relativas al cuidado de la salud, que se desprenden de definiciones compartidas por el grupo, las cuales están en conflicto con las definiciones de otro.

En los ejemplos planteados, el hecho de que un medicamento no se utilice (el colirio) y de que un producto sea mal utilizado (la lavandina), parecería estar en relación al carácter de ajenidad con que son significados tales cuidados en este lugar.

Para Sontag (Id. p.54)"Un rasgo de la versión habitual sobre la (metáfora de la) peste: (es que) la enfermedad siempre viene de otra parte... existe un vínculo entre imaginar una enfermedad y la de imaginar lo extranjero. Quizás ello resida en el concepto mismo de lo malo que, aparece como idéntico a lo que no es nosotros, a lo extraño."

En el caso del colirio, y esto también puede extenderse al rechazo de los estudios ginecológicos, habría una idea según la cual lo de afuera, lo ajeno, es malo. Esto queda muy bien ejemplificado en el malestar de los hombres frente a que los médicos toquen a sus mujeres. En este sentido, la acción propuesta sería vivida como un ataque.

En el caso de la lavandina colocada en donde surge la vertiente, en cambio, se trata de maneras diferentes de entender el modo de propagación de la enfermedad. Frente a la lógica implícita en el uso de la lavandina propuesto por el agente, según la cual existe un virus que invade y produce la enfermedad, empleo de la "metáfora militar" descripta por Sontag (Id. p.15); existe otra, que entiende que el agua es la que está enferma y debe ser curada, por eso se va hasta donde nace a poner la lavandina.

Sintetizando lo dicho, podemos pensar que existen prácticas en salud metaforizadas como ajenas; y que esta metaforización expresa el conflicto entre prácticas distintas.

Desde estas consideraciones, la coexistencia de prácticas que tratamos de analizar adquiere otra dimensión. Existen metaforizaciones en torno a la salud y a la enfermedad, que operarían como topes o límites entre prácticas.

Ahora bien, en este lugar, lo extraño, lo extranjero, parecería estar constituido por las prácticas que creemos las más eficaces, las nuestras.

Por otra parte, está en juego el hecho de que son las prácticas en las cuales nos formamos (conceptualizadas como formas de heterocontrol), aquellas de las cuales nos constituimos en portavoces las que, como en las situaciones descriptas, quedan significadas como ajenas, extranjeras. Punto que conduce al problema relativo a la noción de campo de intervención posible a la hora de implementar acciones de salud.

Para concluir, puede sostenerse articulando las conceptualizaciones empleadas, que las metaforizaciones en torno a la salud/enfermedad se inscriben en campos de representación, y a ellos (con los conflictos que suponen) es necesario incluirlos en el análisis a la hora de reflexionar sobre las distintas prácticas en salud.

- Almeida-Filho N., La práctica teórica de la epidemiología social en América Latina, en Revista Salud y Cambio, Año 3, nº 10, 1993

- Augé,M., Los no lugares. Espacios del anonimato, Buenos Aires,Ed. Gedisa, 1993.

- Castel R. y Coppel A., en Individuos bajo influencia, "Los controles de la toxicomanía" ,Buenos Aires, Ed. Nueva Visión, 1994.

- Centro de Salud: Barrio Belgrano, Informe Anual sobre las actividades del Centro, 1994.

- Jodelet D., en Sida. Imagen y prevención, "Representaciones sociales: un área en expansión",Madrid, Fundamentos,1991.

- Levav I (Editor) "Temas de salud mental en la comunidad". Serie Paltex Nº 19. OPS 1992

- Sontag S., El sida y sus metáforas, Barcelona, Muchnik Editores, 1989.

- Popkewitz , K., en Paradigma e ideología en investigación educativa. "Los paradigmas en la ciencia de la educación: sus significados y la finalidad de la teoría", Ed. Mondadori, Madrid, 1988.

- Vasco Uribe, A, Estructura y proceso en la conceptualización de la enfermedad. Taller Latinoamericano de Medicina Social. Julio 1987. Medellín-Colombia.