Resumen Las
funciones del trabajador social se han diversificado y ampliado con
el devenir histórico de la disciplina, se ha pasado de una
práctica empírica a un abordaje científico
producto de la misma evolución. En el sector salud, la
experiencia ha tenido una apertura acorde a la problemática
atendida y la misión institucional del organismo donde éste
se desempeña; sin embargo el proceso de sistematización
de ese ejercicio profesional ha sido escaso, incidiendo negativamente
en las posibilidades de retroalimentar la práctica profesional
con el conocimiento que genera la relación
praxis-teoría-praxis. El presente trabajo pretende
sistematizar el desempeño profesional en la atención de
familias con niños desnutridos, en el Centro de Atención
Nutricional Infantil Antímano (CANIA) y aspira a
servir de guía para orientar el ejercicio del rol profesional
dentro de un equipo interdisciplinario en salud, específicamente
en el ámbito nutricional. El trabajo contiene las funciones
del Trabajador Social y el proceso de abordaje, a partir de la
relación familia - trabajador social - institución,
dividido en dos grandes fases: la evaluación social que abarca
la entrevista inicial y el diagnóstico social y la
intervención propiamente dicha, planteada en dos niveles:
individual y grupal. La sistematización de la atención
ha permitido replantear la forma de abordaje, de acuerdo a la
problemática familiar existente; reorientar la intervención
en aspectos no considerados inicialmente; generar la toma de
decisiones conjuntas (familia - trabajador social) que favorece el
compromiso con los cambios planteados y la toma de decisiones
operativas a nivel organizacional. Caracas, Venezuela |
Introducción
El
Trabajo Social surge como una profesión de ayuda, dirigida a
atender las carencias y necesidades de los grupos sociales más
desposeídos. Las primeras intervenciones se basaban en
acciones caritativas, filantrópicas y de beneficencia con
escasa estructuración (1,2). Con el tiempo y con la atención
de distintos ámbitos de usuarios (caso, grupo y comunidad), se
incorporan otras etapas: investigación, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación (1,3,4,5).En
la actualidad, las funciones del trabajador social y su objeto de
estudio e intervención, se han diversificado y ampliado,
producto de los cambios en la dinámica social de cada país;
de los avances tecnológicos; del surgimiento de nuevas teorías
y enfoques en las ciencias sociales, que han enriquecido la formación
académica y el quehacer profesional, así como del
marco institucional donde dicho profesional se ha desenvuelto.
En
Venezuela, una de las áreas ocupacionales que más
contrata trabajadores sociales es el sector salud; la experiencia en
esta área es amplia y diversa según la problemática
atendida y la misión institucional que la orienta. Se ha
pasado de un quehacer empírico a un abordaje científico
basado en el uso de técnicas y estrategias metodológicas
propias de los distintos modelos teóricos que guían su
praxis (6); de un enfoque individual, parcelado o multidisciplinario
a un abordaje interdisciplinario, donde el rol del trabajador social
es tan importante y decisivo como el de los profesionales de otras
disciplinas del equipo de trabajo.
Su
ejercicio profesional no se ha limitado a cumplir con el rol
tradicional de resolver la problemática económica de
los usuarios; su compromiso ético y la multiplicidad de la
problemática de esta población, ha conllevado a una
intervención más amplia, en otros ámbitos de la
vida familiar, cuyos resultados, en algunos casos, han trascendido
satisfactoriamente las metas de la intervención (bienestar),
de la organización donde se desempeña (redefinición
y ampliación de los objetivos y funciones), así como
la formación académica de esta disciplina (7,8).
No
obstante, una de las grandes debilidades de los profesionales de
Trabajo Social, en éste y todos los campos de intervención,
es la falta de sistematización de las experiencias como
camino para generar nuevos conocimientos a partir de la acción
(9); son pocos los legados o escritos de carácter científico
producto de este proceso en Venezuela, situación que puede
fomentar, entre otras cosas, una práctica reiterativa, de
poca proyección y valoración profesional e
institucional y limitaciones en el proceso de enseñanza -
aprendizaje, producto de la escasa interacción praxis -
teoría - praxis.
Dentro
de esta óptica, surge el interés de sistematizar la
experiencia del rol del Trabajador Social en la atención del
niño desnutrido, la cual más allá de ofrecer una
información acabada, aspira a servir de guía para la
intervención social dentro de un equipo interdisciplinario,
ya que la multiplicidad de factores intervinientes en esta enfermedad
ameritan su abordaje integral.
Rol
del Trabajador Social en la atención del niño
desnutrido.
La
desnutrición no solo es vista como una enfermedad carencial
sino como un problema multifactorial que exige la intervención
de diferentes profesionales en el proceso de prevención y
tratamiento.Su
abordaje exige la conformación en un equipo de trabajo que
trascienda la concepción multidisciplinaria (conjunto de
disciplinas que cooperan pero sin modificaciones en la dinámica
ni compromiso entre ellas) por la de equipo interdisciplinario, donde
la estrecha cooperación entre las disciplinas involucradas
(pediatría, nutrición, psicología, trabajo
social, etc.) hacen frente a un objetivo común en un contexto
institucional (6,10), como lo es la reducción o erradicación
de la desnutrición.
Dentro
de este equipo interdisciplinario, el objeto de estudio del
trabajador social son las situaciones problemáticas de la
familia (5,6), entendiendo ésta última como un sistema
social de relaciones recíprocas, donde el problema de alguno
de sus miembros afecta al conjunto (11,12).
El
rol del Trabajador Social consiste en evaluar al grupo familiar del
niño en atención, a fin de determinar los factores
sociales que inciden en el estado nutricional del niño y
realizar su intervención de acuerdo a la problemática
evaluada, estimulando y fortaleciendo el potencial de la familia
hacia la recuperación integral.
La
intervención de la familia del niño desnutrido por
parte del trabajador social se realiza en el marco de las tres
funciones básicas de la institución de salud:
asistencia, educación e investigación (13). Este
abordaje se efectúa dentro de un proceso global que abarca dos
momentos intrínsecamente relacionados: la evaluación
social y la intervención.
- Evaluación Social: es la fase del proceso que permite
recoger la información de la familia e identificar la
problemática relevante que conllevará al plan de
intervención. No existe un camino único para iniciarse
en este proceso, debido a la particularidad de cada familia y a la
orientación profesional, sin embargo se pueden ofrecer algunas
orientaciones desde la perspectiva institucional de abordaje a la
familia. Este proceso abarca la entrevista inicial y el diagnóstico
social.
Entrevista
Inicial: es el primer contacto que se tiene con el niño
y su representante, pudiendo ser éste la madre, ambos padres
o cualquier otro familiar sustitutivo de estos roles. La misma es
guiada por un instrumento estructurado que permite ubicar al niño
en su grupo familiar y a éste en la red multifamiliar o
social donde se desenvuelve, favoreciendo la detección de la
problemática social existente y de los recursos potenciales
con que cuenta la familia, iniciándose en muchos casos la
fase de intervención directa desde este momento
(investigación-acción). Recoge también la
percepción de la familia sobre la desnutrición, ya que
tiende a pasar desapercibida en la medida que el niño
continúa realizando sus funciones vitales y sociales (14).
Los
ítems contenidos en el instrumento tienen un orden lógico
y sistemático, ajustado al modelo clínico y
psicodinámico (15) cuyo objetivo principal es lograr la
empatía y obtener la información general para elaborar
el diagnóstico estructural del funcionamiento social de la
familia, a partir del cual se hará la intervención
posterior. Excepto los datos de identificación del niño
y de sus progenitores, el resto de la información a recoger se
agrupa por áreas de abordaje: económica,
educativa-laboral, dinámica familiar y físicoambiental
(Cuadro 1).
Debido
al nivel de estructuración de la entrevista inicial y al tipo
de información confidencial-vivencial que se recoge, la
aplicación de este instrumento debe realizarse en forma
dinámica, jovial, pero respetuosa, sin excesivo apoyo en el
instrumento, buscando establecer desde el inicio el rapport y la
empatía suficiente (15) para que el entrevistado responda con
franqueza.
La
información recabada en la entrevista inicial debe ser
registrada en una base de datos que permita, en algún momento,
hacer caracterizaciones, comparaciones o detectar elementos nuevos
que induzcan a realizar investigaciones o a alertar sobre la
necesidad de implementar otras formas de intervención. La
información recopilada en este primer momento se complementa o
corrobora con otras actividades posteriores (visitas domiciliarias,
entrevistas con otros miembros, etc.); de esta manera, el proceso no
sigue un curso lineal sino flexible, que se actualiza y
retroalimenta constantemente en la intervención. De la forma
como se establezca este primer contacto, dependerá el
desarrollo de las consultas sucesivas, el nivel de compromiso de la
familia en la fase diagnóstica y el plan de intervención
a diseñar (7,10,15).
CUADRO 1
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA ENTREVISTA INICIAL DE EVALUACION SOCIAL
AREAS | ELEMENTOS DE LA
EVALUACION SOCIAL INICIAL |
ECONOMICA |
Interesa conocer la
capacidad real de la familia para adquirir regularmente los bienes
y servicios básicos, especialmente en el rubro alimentación
y la forma en que sus miembros se involucran en los asuntos
económicos, debido a la estrecha relación entre
ingresos, poder adquisitivo y desnutrición
|
EDUCACION
Y CAPACITACION LABORAL |
Interesa
conocer tres aspectos: la inserción adecuada de niños
en edad escolar, repitencia o deserción ya que esta red ha
sido la más utilizada para la implementaciòn de
programas sociales de corte nutricional dirigida a la infancia:
beca alimentaria, merienda y comedores escolares, vaso de leche,
etc.; el nivel educativo de los padres, haciendo énfasis en
la madre por cuanto puede incidir en la posibilidad de comprensión
de las orientaciones, como en el potencial y requerimiento
exigidos para ingresar a un mercado laboral competitivo y mejor
remunerado, que fortalezca la seguridad económica,
habitacional y el crecimiento integral de la familia.
|
DINÁMICA
FAMILIAR |
Conocer
las características generales de la familia con la cual se
trabaja; tipo , tamaño, jefatura de hogar, calidad de las
relaciones y el nivel de apoyo familiar, cuidado del niño
en atención, probabilidad de crecimiento de la familia por
nuevos embarazos en la madre, ocupación de sus miembros,
etc. La experiencia ha demostrado que en las familias numerosas
existen limitaciones para llegar a acuerdos en toma de decisiones,
así como en el cuidado y alimentación de los niños.
|
FISICO
AMBIENTAL |
Debe
contemplar el tipo y tenencia de vivienda, el tipo de comunidad
donde reside la familia, la dotación, accesibilidad y
frecuencia de los servicios públicos básicos (agua,
aseo, excretas y electricidad), las condiciones sanitarias,
hacinamiento y promiscuidad, la existencia de instituciones u
organizaciones Comunitaria y la forma como la familia participa en
ellas; todo ello es importante para conocer la situación
socioambiental y su posible relación (por asociación
o causalidad) con la desnutrición.
|
Determinación
del diagnóstico social: Consiste en la evaluación
relacional de la información recopilada en la entrevista
inicial, a fin de determinar la problemática social de la
familia y su priorización en función del diagnóstico
clínico y /o a la gravedad de la situación familiar.
La
experiencia profesional indica que la familia del niño
desnutrido generalmente es de tipo multiproblemática (10), la
variedad de situaciones que confrontan sus miembros ameritan de
intervenciones múltiples con una o varias redes de apoyo
social durante un tiempo prolongado (7).
Esta
fase diagnóstica puede iniciarse parcialmente desde la
entrevista inicial, partiendo de un diagnóstico
preliminar (percepción del especialista) que luego será
corroborado o no en una o dos entrevistas posteriores, conjuntamente
con el o los miembros de la familia involucrados en el proceso; en
este sentido, se analiza la problemática familiar, sus
repercusiones en la enfermedad, se acuerdan conjuntamente las áreas
y situaciones a intervenir durante el lapso de tratamiento, así
como las responsabilidades y compromisos de la familia y del
Trabajador social en la problemática.
Es la fase donde se
conjugan e interrelacionan los saberes y la percepción tanto
de la familia como del profesional, sobre la problemática
objeto de intervención; donde se potencian las fortalezas de
la familia, su rol en el proceso de recuperación del niño
y donde se logra el enganche o compromiso hacia la
búsqueda de soluciones.
Como
resultado de la experiencia en la atención de familias con
niños desnutridos, realizada durante tres años en el
Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano
(CANIA), el equipo de trabajo social elaboró un listado de los
diagnósticos sociales más frecuentes (Cuadro 2) y aún
cuando este listado es susceptible a cambios según la dinámica
social, sirve de guía para el análisis, interrelación
y síntesis de la situación detectada en las entrevistas
iniciales.
CUADRO
2DIAGNOSTICOS SOCIALES MAS FRECUENTES EN LA
ATENCION DE FAMILIAS CON NIÑOS MALNUTRIDOS
AREAS
|
DIAGNOSTICO
SOCIAL
|
1.-
AREA ECONOMICA
|
Adecuada
Desempleo
Ingreso
global menor al costo de la Canasta de Alimentos
Presupuesto
familiar ubicado al nivel de pobreza extrema
Ingreso
económico inestable
Alta
dependencia económica
Escasa
participación de la madre en la distribución del
presupuesto familiar
Ausencia
de organización en la compra de alimentos
Reducción
del gasto de alimentación con relación a otros
rubros
Desconocimiento
del total ingreso familiar
Ingresos
provenientes de ayudas particulares o institucionales |
2.-
AREA EDUCACION Y CAPACITACION LABORAL
|
Adecuada
Madre
o figura sustituta Analfabeta
Madre
o figura sustituta Alfabeta
Niños
en edad escolar no insertos en el sistema educativo
Deserción
escolar
Repitencia
escolar
Adultos
del grupo familiar sin oficio definido
Adultos
del grupo familiar sin experiencia y/o capacitación
laboral
Nivel
educativo del padre no acorde al exigido por el mercado laboral
Nivel educativo de la madre no acorde al exigido por el mercado
laboral
|
3.-
AREA DINAMICA FAMILIAR
|
Adecuada
Comunicación
insatisfactoria
Inestabilidad
de la pareja
Madre
o padre solo
Madre
adolescente
Alcoholismo
Drogadicción
Violencia
doméstica
Enfermedad
Física o mental incapacitante
Pareja
no incorporada a programa de planificación familiar
Ausencia de documentación legal en miembros de la familia
nuclear
No reconocimiento de la problemática nutricional
Niño en atención al cuidado de menores de edad
Presencia de dos o más lactantes por familia
Familia extendida numerosa
Jefatura del hogar ejercida por miembros que conviven fuera del
hogar (control externo)
Madre con jornada laboral prolongada
Escasa participación de la madre en la toma de decisiones
Ausencia
de ambos padres biológicos
Sedentarismo
|
4.-
AREA FISICO AMBIENTAL
|
Adecuada
Carencia
de vivienda independiente
Vivienda
de construcción inestable
Ambiente
de uso multivalente usado como vivienda
Vivienda
ubicada en terreno inestable
Vivienda
ubicada en terreno de difícil acceso
Ausencia
o deficiencia del sistema de eliminación de excretas
Irregularidad
en el servicio de aseo urbano
Irregularidad
en el suministro de agua potable
Consumo
de agua sin tratamiento
Ausencia de nevera
Presencia de más de tres animales domésticos dentro
de la vivienda
Hacinamiento
Promiscuidad
Vivienda cercana a aguas negras y servidas
Deficiencias de las condiciones de Higiene de la vivienda
|
En
cualquier institución de salud u otra índole, es
importante sistematizar los diagnósticos que se repiten,
porque su frecuencia puede sugerir características comunes de
un determinado diagnóstico clínico, formas de
intervención distintas o ser un posible factor de riesgo
social con prioridad de intervención, tal fue la experiencia
en el CANIA, donde esta sistematización permitió
diseñar una herramienta metodológica, para la
detección y medición de indicadores de riesgo
socioeconómico de desnutrición, presentes en las
familias atendidas, que actualmente constituye actividad de rutina en
la fase diagnóstica.
- Determinación
de indicadores de riesgo socioeconómico de desnutrición:este proceso forma parte de la fase diagnóstica y aunque es un
concepto transpolado de las ciencias médicas, su utilidad sin
fines de estigmatización o cosificación de los hechos
sociales o de la familia, alertan sobre la probabilidad de
ocurrencia, mantenimiento o agravamiento de una problemática o
enfermedad, e inducen a la intervención en el ámbito
preventivo.
En
el CANIA, la identificación de factores de riesgo en todas las
áreas profesionales forma parte de la misión
institucional, razón por la cual se hizo un estudio en el área
social detectando indicadores en desnutrición cuya combinación
permitió desarrollar una estrategia metodológica para
medir riesgo social en esta modalidad diagnostica; su determinación
se basa en la presencia o no de un determinado nùmero de
indicadores por área: económica, educativa, familiar y
ambiental (cuadro 3), permitiendo clasificar a las familias en 4
categorías: riesgo alto, mediano, bajo y sin riesgo (16).
El
uso de esta estrategia metodológica contribuye a establecer
prioridades en el plan de intervención, destacando
esencialmente, el abordaje de la problemática socioeconómica
y fìsicoambiental, como áreas particularmente
involucradas con el diagnóstico clínico nutricional
(16).
CUADRO
3INDICADORES
DE RIESGO SOCIOECONOMICO DE DESNUTRICION
AREAS
|
INDICADORES
|
AREA
ECONOMICA
|
Desempleo.
Presupuesto
familiar ubicado a nivel de pobreza extrema.
Alta
dependencia económica.
Inestabilidad
del ingreso económico.
|
AREA
EDUCATIVA Y
CAPACITACION
LABORAL
|
Madres
o figura sustituta analfabetas o alfabetas.
Padre,
madre y/o responsable económico sin oficio definido.
Niños
en edad escolar sin inserción en el sistema educativo.
|
AREA
DINAMICA FAMILIAR
|
|
AREA
FISICO-AMBIENTAL
|
Calidad
de la vivienda inadecuada.
Carencia
de un sistema de eliminación de excretas adecuado.
Hacinamiento
y promiscuidad.
Agua
para el consumo sin tratamiento.
Carencia
de nevera
|
- Intervención social: es la etapa de acción
propiamente dicha cuyo objetivo general es producir cambios en la
problemática previamente determinada; el éxito o
fracaso dependerá de haber realizado adecuadamente la fase de
recolección y análisis de la información, del
compromiso o acuerdo hecho con la familia sobre los aspectos a
intervenir y de la fijación de objetivos con distintos niveles
de alcance: mínimos y amplios (7).
En
un abordaje basado en el establecimiento de objetivos mínimos,
la intervención tiene carácter restaurador a corto
plazo, atiende sólo a la problemática coyuntural que
produce la crisis para fortalecer y reparar la capacidad
auto-organizativa de la familia y motivar hacia compromisos mayores.
Se centran en una necesidad explícita con el acuerdo de
finalizar la relación profesional cuando ésta sea
satisfecha. En esta opción se trabaja generalmente con
un solo miembro, generalmente la madre o figura sustituta quien
tiende a expresar (y justificar) dificultades de diversa índole
para que otros miembros asistan y se incorporen al tratamiento en
forma directa (10), siendo ella el vínculo de enlace entre la
familia y la institución, y quien recae la responsabilidad
del cumplimiento de las orientaciones dadas por el equipo
interdisciplinario.
La
intervención de objetivos más amplios se orienta al
abordaje reorganizativo o terapéutico, debido a los múltiples
problemas o carencias existentes, que involucran a todo el sistema
familiar, comprometiendo a los miembros en la resolución de
las mismas e incluyendo entre las opciones la intervención por
otros profesionales y servicios ínter y extra institucionales
(10).
Otro
aspecto importante en el abordaje, es la elección de un modelo
teórico que guíe la intervención (psicodinámico,
funcionalista, existencialista, gestálico, etc.). En el área
salud es muy común el uso combinado del modelo psico-social y
funcional (7) porque responde a los objetivos y misión
institucional; en la atención de familias con niños
desnutridos, la multiplicidad e interrelación de los problemas
que confrontan, puede sugerir el uso de varios modelos de
intervención, siempre y cuando sean compatibles entre sí.
Plan
de Intervención: Depende de las características de
la familia, del diagnóstico social y de la institución
de trabajo. La organización del diagnóstico por área
facilita la comprensión y diferenciación de la
problemática social, encontrando áreas más
susceptibles de intervención que otras; no todos los
problemas sociales detectados son factibles de intervención,
en tanto que algunos de ellos, escapan de los objetivos y misión
institucional donde se desempeña el Trabajador Social, otros
exceden de la red de apoyo social que éste maneja
(local-regional) o son situaciones de carácter estructural
cuya intervención compete a otro nivel de decisión
(7).
Basados
en la experiencia obtenida en el CANIA, la intervención social
con las familias de niños desnutridos, se plantea en dos
niveles: individual y grupal.
Intervención
individual: se realiza a través de la orientación
directa a la familia, la conexión con la red de apoyo social e
institucional y el seguimiento.
Orientación
directa a la familia: se realiza en función del
diagnóstico social, enfatizando:
- El reconocimiento y
aceptación del diagnóstico nutricional del niño
y el compromiso de la familia para incorporarse al plan de
tratamiento integral; hecho que se logra reforzando el significado e
implicaciones del diagnóstico, el rol de la familia en el
tratamiento y los beneficios de alcanzar logros en menor tiempo,
aclarando el tipo de apoyo a recibir por la institución.
- El manejo de problemas
de interacción o comunicaciones, no patológicos,
tendiente a crear un clima de armonía, respeto y confianza que
estimule la integración y responsabilidad de todos en la
resolución de la problemática que confrontan,
especialmente de aquellas que ofrecen más riesgo a padecer o
acentuar la desnutrición, como son: la seguridad económica
para satisfacer las necesidades de alimentación y las
condiciones sociosanitarias de la vivienda por la relación del
binomio salud-enfermedad..
- El fortalecimiento a la
familia a través del apoyo a otros miembros en aspectos
económico-laborales, educativos, de dinámica familiar y
habitacional que contribuyen a la estabilizaciòn y
mantenimiento de logros.
- El refuerzo de los
logros o alcances obtenidos debe realizarse constantemente, por
mínimos que sean.
Conexión
con la red de apoyo institucional que permite un contacto
permanente (vía telefónica o visita institucional) con
otros profesionales e instituciones relacionadas con la atención
de la familia para garantizar la asistencia o canalización de
aquellas situaciones que exceden la competencia del profesional y/o
la misión de la institución, pero que de alguna manera
afectan el estado nutricional.
Elseguimiento se realiza a través de las consultas de
control, las visitas domiciliarias y las visitas a instituciones,
posibilita llevar el registro de los logros alcanzados, así
como la reestructuración del plan de intervención
según los cambios en la familia,; destaca entre éstas
la visita domiciliaria no sólo como técnica de
recolección y confirmación de datos socioambientales
sino como estrategia para contactar e involucrar a otros familiares
en el plan de intervención.
Intervención
grupal: con ella se pretende agilizar el reconocimiento de
la problemática nutricional, búsqueda del cambio y
mantenimiento de la recuperación del niño, a través
del intercambio de experiencias en grupo.
Para
la planificación de la intervención grupal se deben
considerar aspectos de vital importancia como son: objetivos,
contenidos básicos a trabajar, estrategia metodológica
a utilizar en función del nivel educativo de los
participantes, los recursos materiales disponibles y el equipo
interdisciplinario a intervenir, entre otros. Puede reforzarse el
contenido impartido, con la entrega de material de apoyo, ya sea
creado por el equipo o solicitado a otra institución que lo
edite.
El
feeb back que se suscita en el intercambio de experiencia favorece:
la ruptura de creencias y rituales en aspectos relativos a nutrición
y familia; el reconocimiento y toma de conciencia de la enfermedad
nutricional, incrementándose el apoyo familiar; la
incorporación de otros miembros del grupo familiar,
significativos en el tratamiento integral; la creación de
estrategias de incremento del ingreso y distribución adecuada
del presupuesto familiar; el fortalecimiento del potencial de la
familia y la reducción de la probabilidad de reincidencia de
la enfermedad.
Una
de las características frecuentes del trabajador social, es
querer intervenir todas las situaciones a la vez y tratar de obtener
cambios en corto tiempo; la dinamicidad de los problemas sociales
ameritan de permanente evaluación, jerarquización y
planificación del tipo de intervención y de sus
alcances, según la intensidad, complejidad e incidencia en
la problemática tratada, para que los resultados en la
recuperación sean efectivos.
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