En cuanto a las alteraciones psiquiátricas que pueden presentar los individuos infectados debemos tener en cuenta los siguientes factores: la personalidad previa, los condicionantes psicosociales acompañantes (familia, desempleo), las infecciones oportunistas y neoplasias cerebrales, la acción directa del HIV sobre el Sistema Nervioso Central(SNC), las toxicomanías, los numerosos tratamientos farmacológicos que estos pacientes reciben y la enfermedad sistémica avanzada. (22)

Los psiquiatras necesitan estar familiarizados con el diagnóstico y manejo de las complicaciones médicas y psiquiátricas de estos pacientes. Los síntomas psiquiátricos deben diferenciarse de aquellos causados por la infección en sí o por las enfermedades médicas que desarrollan los pacientes inmunocomprometidos. (9) (11)

Las manifestaciones psiquiátricas que pueden aparecer durante el transcurso de la enfermedad pueden ser de origen orgánico o funcional. Dentro de los primeros se encuentran: el delirium, el deterioro cognitivo y la demencia, la psicosis, los trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión mayor y manía) y los trastornos por abuso de sustancias. Dentro de los trastornos funcionales se hallan las reacciones adaptativas con ánimo ansioso, depresivo o mixto; la depresión mayor; la psicosis reactiva breve; el suicidio y el insomnio.

A continuación, desarrollaremos algunos de los cuadros psiquiátricos frecuentes y cuyo diagnóstico y tratamiento son de importancia para el abordaje integral de estos pacientes. Abordaremos los trastornos cognitivos, los trastornos del estado de ánimo, el delirium y el trastorno de adaptación.

TRASTORNOS COGNITIVOS EN EL SIDA
Si bien estos cuadros se presentan más frecuentemente en los estadíos finales de la enfermedad del SIDA, en un 30% pueden manifestarse más tempranamente (23)

A lo largo del tiempo, estos trastornos recibieron diferentes denominaciones como ser: Complejo Demencial del SIDA (CDS), Encefalopatía por HIV, Complejo cognitivo-motor asociado al HIV.

Según la Academia Americana de Neurología, los trastornos cognitivos en la infección por el HIV se pueden dividir en dos categorías según la severidad (11,21): Trastorno menor cognitivo-motor (MMCD) y Demencia asociada al HIV (HAD). El MMCD se caracteriza por una disfunción cognitiva y/o motora moderada que afecta mínimamente el funcionamiento en la vida diaria del paciente. Sólo las actividades más complejas se ven afectadas. Este cuadro puede progresar a demencia en un 60% aproximadamente; actuando como factores de riesgo: la edad avanzada, el nivel de educación, la disminución en la masa corporal, la historia de síntomas físicos persistentes, la disminución de hematocrito y albúmina, el antecedente de consumo de drogas endovenoso y el desarrollo de resistencia a los tratamientos farmacológicos (23).

Se han descripto diferentes estadíos del Complejo demencial del SIDA (por J. Sidtis – R. Price) (23):

• Estadío 0 (normal): Función mental y motora normal

• Estadío 0,5 (equívoco subclínico): Síntomas mínimos o equívocos de disfunción cognitiva, pero sin compromiso de la capacidad laboral o de las actividades de la vida diaria.

• Estadío 1 (leve): Evidencia inequívoca (en test psicométricos) de daño intelectual o motor, pero sin compromiso de las demandas simples del área laboral o de la vida diaria.

• Estadío 2 (moderado): Incapacidad laboral o para satisfacer la demanda cotidiana, pero no con respecto a las actividades básicas del autocuidado. Puede deambular solo.

• Estadío 3 (severo): Incapacidad intelectual mayor con déficit cognitivo marcado o inhabilidad motora importante. No puede deambular sin asistencia.

• Estadío 4 (final): Cercano a lo vegetativo. Nivel intelectual rudimentario. Paraparético-pléjico, con incontinencia global.

A partir de este momento, nos referiremos a esta entidad como "Demencia" con la finalidad de simplificar la exposición.

Manifestaciones clínicas
En este cuadro pueden aparecer alternada o simultáneamente, alteraciones cognoscitivas, motoras y/o conductuales resultando difícil distinguir lo psiquiátrico de lo neurológico. En los estadíos iniciales de la demencia debemos realizar cautelosamente el diagnóstico diferencial con depresión mayor.

La forma de inicio de esta afección puede manifestarse en el área comportamental con apatía, pérdida de interés en el trabajo, disminución de libido, aislamiento social, aplanamiento afectivo, disforia, síntomas psicóticos y trastorno de la personalidad. En el área cognoscitiva podemos evidenciar pérdida de memoria, déficit de atención y concentración, bradipsiquia, bradilalia y dificultad en la resolución de problemas y en la velocidad de procesar información. En el área motora encontramos pérdida de equilibrio y de fuerza en las extremidades inferiores, incoordinación para efectuar movimientos finos con las manos, retraso psicomotor, disartria transitoria y temblor. Otro tipo de manifestaciones neurológicas en los estadíos iniciales son cefaleas, convulsiones, delirium, alteraciones piramidales, paresia y deterioro de los movimientos palpebrales y de seguimiento ocular.

En estadíos más avanzados, el paciente puede presentar marcada sintomatología conductual "negativa", síntomas psicóticos, mutismo, impulsividad, deterioro cognitivo global avanzado, delirium, convulsiones, temblor, signos de desinhibición frontal, mielopatía con paraparesia espástica, hemiparesias, ataxia, hiperreflexia, hipertonía, neuropatía sensorial, retraso psicomotor severo e incontinencia de esfínteres.

Fisiopatología (7,9,16,18)
El HIV es un virus neurotropo que afecta al SNC a nivel cerebroespinal.

La fisiopatología de la demencia parece ocurrir por dos vías diferentes; una vía directa mediada por la acción del HIV sobre el SNC y, otra vía indirecta, aparentemente la más importante, a través de la toxicidad de ciertas moléculas (principalmente citoquinas) codificadas por el genoma viral o por determinadas células.

El papel del HIV en la infección del SNC parecería variar durante el curso de la infección sistémica. Esta variación se relaciona con la capacidad del sistema inmune de suprimir la replicación viral en un primer momento, y la pérdida de dicha capacidad en etapas más tardías por los efectos de la infección sistémica sobre el sistema inmune.

La glicoproteína 120, proteína de superficie del virus, permite la unión de éste a los macrófagos, provocando daño y muerte neuronal por apertura de los canales de calcio con el consiguiente aumento de la concentración de calcio intraneuronal.

La activación de ciertas reacciones inmunológicas en etapas más tardías de la infección, ha promovido el estudio de los efectos de la UP-regulation de citoquinas (Factor de Necrosis Tumoral, óxido nítrico, ácido aráquidónico, ácido quinolínico). No obstante, es necesario continuar la investigación en este campo.

TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO:

DEPRESION
La depresión es uno de los síndromes psiquiátricos más comunes en los pacientes infectados por el HIV. Su prevalencia es de un 4 a un 40%. (23)

La declinación del estado físico, la desesperanza de padecer una enfermedad para la que no existe tratamiento curativo, las limitaciones en la expresión sexual, los sentimientos de culpa por creer que su vida ha sido mala o promiscua; son algunas de las razones que dan lugar a estos cuadros depresivos. Existen dos momentos en que este cuadro se presentaría con mayor frecuencia; inmediatamente tras conocer que son portadores del virus y en la etapa inicial de la demencia. (13,21)

Las manifestaciones clínicas son las de un sme. depresivo clásico.
El ánimo depresivo es muy frecuente en estos pacientes, resultando particularmente difícil establecer el diagnóstico diferencial entre reacción de adaptación, depresión orgánica, trastornos del humor y fundamentalmente con la apatía y el retraimiento propios del complejo demencia - SIDA.

Existen múltiples causas médicas que pueden dar origen a la depresión en estos enfermos. Entre ellas podemos encontrar las infecciones oportunistas del SNC, el trastorno cognitivo menor asociado a la infección por HIV o la demencia, los medicamentos utilizados para tratar la infección por HIV y sus complicaciones y el abuso o dependencia de sustancias psicoactivas. Muchos de estos procesos pueden ser reversibles y ello debe tenerse en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial. La infección HIV puede presentar síntomas como apatía, desgano, fatiga, alteraciones del sueño y pérdida de peso, imitando a la depresión. Tampoco debemos confundirnos con la demencia la cual presenta lentitud en los procesos mentales, disminución en la concentración y pérdida de memoria, entre otros. Entre los fármacos que pueden imitar un cuadro depresivo encontramos al Cotrimoxazol. (13)

Otro aspecto que plantea dificultades diagnósticas es que en el contexto de la infección por HIV, como en el de cualquier enfermedad grave, los síntomas depresivos se complican por la presencia de una clínica somática que es común tanto a los cuadros médicos como a los depresivos. Este fenómeno puede mostrar particular complejidad en las últimas fases de la enfermedad por HIV. Por ello se debe hacer mayor énfasis en los síntomas cognitivos de la depresión que en los somáticos, prestando especial atención al enlentecimiento de los procesos mentales y del funcionamiento motor. (5)

El tratamiento psicofarmacológico resulta muy dificultoso debido a las interacciones de las múltiples medicaciones que generalmente reciben estos pacientes, así como también al gran deterioro orgánico relacionado con el proceso natural de la enfermedad. La medicación antidepresiva se debe administrar con una dosis inicial equivalente a un cuarto de la habitual e ir aumentando lentamente cada dos o tres días hasta alcanzar el efecto terapéutico. Se observaron buenos resultados con Imipramina, Desipramina, Fluoxetina y Trazodone (13, 23).
La Sertralina y el Citalopram, de escasos efectos sobre el citocromo P450, ofrecen una mayor seguridad con respecto a la prevención de efectos farmacocinéticos indeseables. (5)

Se piensa que los cuadros depresivos con trastornos neurocognitivos y gran compromiso inmunológico (CD4 -200) deben ser considerados como orgánicos y debe iniciarse el tratamiento con AZT si no lo estuviera recibiendo, o aumentarse la dosis del mismo. Si luego de un mes los síntomas se mantienen, se indicarán además, antidepresivos. (13)

Si los antidepresivos no son tolerados o la depresión es grave, considerar el tratamiento electroconvulsivo. (13)

SUICIDIO
La ideación suicida y las tentativas autolíticas son frecuentes. La mortalidad por suicidio es unas 7 veces mayor que en la población general. El riesgo es mayor cuando existen tentativas autolíticas previas, abuso de sustancias, problemas de identidad sexual, muerte cercana de personas significativas y disfunción cognitiva (5).

Puede haber dos períodos de alto riesgo: al establecerse el diagnóstico y, al comenzar a aparecer las enfermedades marcadoras del SIDA.

Algunos enfermos incurren en una modalidad de suicidio pasivo, abandonando el tratamiento médico y dejándose consumir por la enfermedad o el abuso de drogas.

MANIA
Puede expresarse como inicio de la enfermedad del SIDA. La presentación de un sindrome maníaco en estos pacientes, la falta de antecedentes de desorden bipolar previo, la no evidencia de consumo de drogas y el desarrollo de déficit cognitivo, hacen pensar en un desorden orgánico maníaco por compromiso cerebral del HIV. (23)

Este cuadro puede deberse a la acción directa del virus sobre el SNC, a la respuesta psicológica tras el conocimiento de la enfermedad, a infecciones oportunistas (criptococosis meningea) que producen deterioro cerebral en áreas ligadas a la afectividad; a la administración de neurolépticos o antidepresivos o a efectos adversos del AZT, esteroides y ganciclovir. (5, 13,21)

En cuanto a las manifestaciones clínicas, son las mismas que se presentan en un episodio maníaco bipolar y su tratamiento no difiere del de este último.

ANSIEDAD
Se presenta en un alto porcentaje de pacientes y en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Existen una serie de temores ante el diagnóstico HIV +: miedo al rechazo social, al destino laboral, al abandono por parte de sus seres queridos, a afrontar su homosexualidad, adicciones u otras conductas de riesgo (13).
La personalidad tiene un papel importante en el manejo de estas situaciones. Los síntomas habituales son: inquietud, preocupación, mialgias en cuello y tórax, náuseas, boca seca, dificultad en la deglución, palpitaciones, parestesias en extremidades distales, visión borrosa, trastorno del sueño, disminución del deseo sexual, etc. Es importante diferenciar estos síntomas de los de la enfermedad y de los efectos indeseados de algunos fármacos.

El tratamiento estará en relación con las situaciones que la originan. Las BDZ pueden ser de utilidad en los primeros días dado el posterior desarrollo de tolerancia y eventualmente, dependencia. Las más usadas son el Alprazolam, Loracepam y Clonacepam. Debe tenerse en cuenta que los pacientes infectados muestran mayor sensibilidad a los efectos indeseables de las BDZ a nivel cardiovascular y neurológico. Con respecto al uso de fármacos no benzodiacepínicos, pueden usarse la Buspirona, antidepresivos sedantes (Trazodone) y neurolépticos sedativos (fenotiazinas) (13).La psicoterapia y las medidas psicoeducacionales demostraron ser eficaces en el abordaje de estos pacientes.

DELIRIUM o SME. CONFUSIONAL
Se ha reportado al delirium como el más común de los diagnósticos psiquiátricos entre los pacientes con SIDA hospitalizados, con una prevalencia de 43-65% en estadíos tardíos. La presencia de daño cerebral previo, el abuso de alcohol o drogas, la propia enfermedad sistémica y la polimedicación son considerados factores de riesgo. (13, 23)

Generalmente este cuadro clinico es secundario a hipoxia severa asociada a neumonía intersticial por pneumocistis carinii, a anemia grave, a criptococosis meningea, a desequilibrio metabólico e hidroelectrolítico por diarrea y deshidratación, y también a combinaciones farmacológicas que pasan la barrera hematoencefálica (anfotericina B, isoniacida, ganciclovir). (5,23)

El sme. confusional se caracteriza por un rápido y serio deterioro a nivel de la conciencia, generado por causa orgánica. Generalmente va acompañado por disminución de la atención, desorientación y alteraciones en la percepción y memoria. El pensamiento suele estar desorganizado siendo el lenguaje vago, irrelevante, incoherente. Pueden existir ideas delirantes transitorias. Puede presentarse como un cuadro de hiperactividad-agitación, o con rasgos de hipoactividad e inhibición. Se acompaña generalmente de alteraciones en el sueño.

El tratamiento se basa principalmente en corregir el desorden médico subyacente.
Es de utilidad realizar intervenciones psicosociales (reorientar al paciente con relojes, calendarios, luz solar, etc.)

Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser tratadas con neurolépticos a bajas dosis dada la mayor susceptibilidad de estos pacientes a las reacciones adversas y al Síndrome Neuroléptico Maligno ( tal vez esta sea la única indicación de Haloperidol en el campo de la infección por HIV). (13, 23)

Se debe evitar el uso de medicación psicoactiva, ya que aumenta la actividad anticolinérgica.

TRASTORNO DE ADAPTACION
El diagnóstico de la seroconversión HIV resulta un hecho catastrófico para el sujeto. El Yo del paciente debe realizar un trabajo de ajuste ante la nueva situación que surge. Esta acción yoica puede ser espontánea y rápida o, en su mayoría lenta dando lugar al trastorno adaptativo, requiriendo intervención psicoterapéutica. (22)

Este trastorno aparece en el 5 al 20% de los pacientes infectados (23), presentándose generalmente con características de tipo ansioso o depresivo; con sentimientos de dolor, de culpa, angustia, protesta e hipocondría.

Como es sabido, tanto el Sida como el Cancer son enfermedades mortales. A diferencia de esta última, en el paciente HIV, el cuerpo se marca para la sexualidad pudiendo engendrar otro igual mediante las relaciones sexuales o la sangre de una jeringa o transfusión. Además, se diferencia del cáncer por su estigma social: el sujeto infectado es rechazado, denigrado o marginado.