Por:
Ximena Cao * (Datos sobre la autora)

I) INTRODUCCION

A lo largo de la historia de la humanidad se han ido generando distintos modos de representación de las situaciones de enfermedad mental, así como también, prácticas sociales para su atención. Dichas prácticas han variado según el desarrollo económico, político, social y cultural de cada época. A través del presente trabajo, se intentará reflexionar acerca de la relación entre el plano histórico social y los dispositivos de tratamiento hacia la enfermedad mental.

Todo hecho se produce en una red de relaciones, se inscribe en un contexto sociohistórico que le da sentido. A este nivel se incluyen las relaciones sociales que organizan cada cultura en sus aspectos materiales (poder económico, político, clases sociales, etc.) y simbólicos (ideología, representaciones sociales, mitos, valores, creencias, etc.).
Dichas relaciones son producto de un proceso de construcción social que implica la reproducción de los sujetos y del sistema social en su conjunto. En este trabajo, se define al concepto de reproducción social como un proceso continuo de producción y reproducción, en el que participan todos los hombres en tanto sujetos históricos, e implica "invariancia y cambio" (3). A partir de este proceso, en cada cultura se va determinando un modelo de vida a alcanzar, un standart, un "deber ser" que se nutre de una serie de requisitos y erige una forma considerada "normal" para desenvolverse en el medio.
Se visualiza entonces que "...quien nace adquiere sentido y particularidad a partir de un medio social que define ciertas exigencias y expectativas para los individuos que lo habitan, en cada época y en cada lugar..." (4).
Las situaciones de enfermedad mental no se hallan ajenas al proceso descripto. El medio social afecta a la definición acerca de quien es un "enfermo mental", que conductas son consideradas como patológicas, y que tratamiento deben recibir, efectivizando esquemas de asistencia y tratamiento. Lo dicho no significa que la variable sociohistórica "influye" en los individuos, sino que "...se entreteje en el texto de su configuración, en la medida que se imbrica en las representaciones sociales y en las formas institucionales (...) un padecimiento vivido como individual forma parte de un complejo proceso social ..." (6).
Es así que, a través de dicho proceso de construcción social, se producen ciertas explicaciones y teorías sobre las situaciones de enfermedad mental, legitimando determinada manera de atenderlas.

Cuando se imputan a un individuo una serie de atributos que, con arreglo a una norma, lo definen como "enfermo mental", se confirma su diferencia del resto de las personas, dando origen a una organización dual: "sanos/enfermos". Estas representaciones se hallan cargadas de valor, homologándose a los criterios de: "normalidad/anormalidad".
El atributo de "enfermo mental" es desacreditador, ubica a la persona en el lugar del "no poder", de la carencia, de la desadaptación, es decir, en una situación de diferencia que repercute de modo adverso en su calidad de vida. Su situación de "enfermo" pasa a ser lo esencial de su persona, pasa a ser una sustancia que anula sus demás cualidades, como si pasara de adjetivo a sustantivo. Tal que el único reconocimiento social que encuentra es el de su condición de "enfermo".

En el marco del presente trabajo no se utilizará el término de "enfermo mental", sino, el de enfermedad mental, entendiéndolo como un padecimiento subjetivo, condicionado por variables de nivel macro (sociales, culturales, políticas y económicas) y micro (familiares e individuales).
Implica una crisis, que puede ser provisoria, o necesitar una contención permanente. Pero no determina "per se" mecanismos de encierro, ya que las internaciones psiquiátricas se relacionan más con la capacidad de los grupos familiares, los grupos sociales, y la comunidad para contener a un individuo, que con cuadros psiquiátricos individuales.
De esta forma, se intenta poner el acento en la condición de persona de quien padece un trastorno mental, sin que lo central sea la enfermedad, sino, tratando de rescatar sus capacidades y potencialidades. Esta postura no implica desconocer que la persona está sufriendo, se encuentra en una situación de vulnerabilidad para el desarrollo de su vida y necesita algún tipo de intervención.

En general, los datos que se han podido recabar sobre las culturas de la prehistoria y la antigüedad, señalan la existencia de un pensamiento mágico, que apela a poderes extraños, invocando dioses, espíritus y fuerzas animadas. En este sentido, la enfermedad mental (así como la pérdida de los sentidos) se concibe como severo castigo divino, presagio de desorden o muerte; como posesión de un espíritu malo, o fruto del pecado de quien la padece. En ésta ideología demonológica, es práctica común el infanticidio, que inclusive se regula mediante códigos (por ejemplo el Código de Manú en la India).

Con respecto a la antigüedad clásica, en Esparta (Grecia), predomina el culto a la fuerza física, a la belleza y a la perfección.
El hombre se define por su pertenencia a la Polis, como un punto de la red comunitaria. El concepto de ciudadano es eminentemente excluyente, ya que no forman parte de él los niños, las mujeres, ni los esclavos. Tampoco quienes tuvieren algún tipo de imperfección.
Tal que todo recién nacido es expuesto ante un consejo de ancianos, que lo examinan y deciden si será un guerrero bello y bueno. En caso de ser reprobado, se lo despeña por el monte Taigeto. En Roma, la roca Tarpeia cumple las mismas funciones. En estas dos ciudades se generaliza para las personas "anormales" su venta como esclavos, su mutilación para mendicidad y continúa la práctica del infanticidio. Estas situaciones comienzan a cuestionarse poco a poco con la influencia del cristianismo, si bien se los sigue considerando como portadores de los males de la sociedad.

Se visualiza así que, en general, en este período, quien padece una enfermedad mental es destinado a ser eliminado o excluído. Incipientemente, con las ideas cristianas comienza a erigirse como objeto de caridad.

Si bien al inicio de este período se produce la caída del imperio romano, continúa la tradición romana, pero con las influencias del cristianismo.

Siguiendo la hipótesis que el tratamiento que reciben las personas con enfermedad mental cuenta con un contexto social de producción, se visualiza que durante la alta Edad Media, existiendo una economía agrícola, una tasa de mortalidad elevada, y la necesidad de mano de obra, se determina que no se practique el infanticidio, y que se deje en la iglesia a aquellas personas consideradas "anormales" (con discapacidad, con trastorno mental). Surgen así asilos y orfanatos.

Durante la baja Edad Media, el paradigma de verdad está constituido por el orden religioso, el orden social es voluntad de Dios, es un orden natural en el que "el Rey reina y el Sr. feudal gobierna".
Se mantiene la tradición demonológica: quienes padecen un trastorno mental son considerados hijos del pecado, como herejes que han elaborado un pacto con Satanás. La idea clave es la de la posesión. En este período es cuando se instaura la inquisición.
La "curación" de dicha "posesión" pasa entonces por la fe, siendo su tratamiento el encierro o aislamiento (para quienes son "recuperables") o la "purificación" en la hoguera para una gran mayoría.

Si bien en este período existen algunos aportes innovadores para la época (como el código del emperador Justiniano), puede decirse que la orientación hegemónica hacia las situaciones de enfermedad mental es la del aislamiento y segregación, cuando no la eliminación.

Ya desde el Renacimiento, el poder de la Iglesia va mermando, se va pasando paulatinamente, de un conocimiento ligado a la verdad divina, a un conocimiento en el que el hombre ocupa un lugar como individuo, capaz de determinar lo que es verdadero o falso.
El sistema medieval, sostenido en los grandes feudos, va a ir desapareciendo ante el surgimiento de las grandes ciudades, siendo que quienes se hallaban bajo el gobierno del Sr. feudal comienzan a emigrar. Se irá produciendo el desarrollo de la tecnología, y la manufactura.
La burguesía pasa a ser una clase privilegiada con un gran peso político. En este contexto, el orden social es percibido como un bien a preservar, considerando que ciertas personas lo perturban: los pobres. Se dictan una serie de normas para conservar el orden en respuesta a la "amenaza" de vagabundos e indigentes, sin diferenciar protección de represión.
Se considera pobres a todas aquellas personas que son incapaces de procurar su subsistencia, sea por la causa que fuere. Se sitúa trabajo y pobreza en una oposición lineal. Las personas con enfermedad mental son comprendidas dentro del conjunto de los pobres, de los ociosos.
La pereza es considerada potencialidad para la revuelta. La meta es entonces un ordenamiento racional que afecte a toda la población, que debe ser controlada. Esta es la época del gran encierro, que se convierte en encierro permanente y definitivo. Quienes padecen un trastorno mental son encadenados, enjaulados, encarcelados. El tratamiento pasa por el control, y éste por el aislamiento.
Se produce el internamiento masificado, creándose todo un sistema custodial-manicomial.
Esta política puede verse como una de las respuestas a la importante crisis económica y social que vive toda Europa: explosión demográfica, descenso del salario, desempleo, aumento de la pobreza, escasez de la moneda, etc. La persona que vive un trastorno mental no es percibida ya como extraña, o poseída (como lo era en la Edad Media).
En este período, lo decisivo es la consideración de la enfermedad mental en relación con la pobreza, con los problemas de las ciudades, con la incapacidad para trabajar, para adaptarse a un grupo. En la Edad Media se distingue al "loco".
En este período se lo pierde, se lo neutraliza en el conjunto de "degenerados, homosexuales, delincuentes, vagabundos y perezosos" confinados: "...la locura ya no se hablará sino entre las paredes del hospital, al lado de los pobres (...) para con ella ha nacido una sensibilidad nueva: no ya religiosa sino social..." (2).

Desde finales del siglo XVIII, se venían produciendo una serie de avances en la medicina: circulación de la sangre, estudio del sistema nervioso, avances en el conocimiento del cerebro, etc. Ya en el siglo XIX, la psiquiatría se consolida como especialidad médica, con estatuto de ciencia.
El paradigma de verdad está dado por la verdad científica, capaz de interpretar la realidad y prever el futuro. Philippe Pinel (1745-1826) publica en 1801 una primera semiología describiendo cuadros psiquiátricos. Considera que la locura se produce por causas morales, introduciendo el tratamiento moral e insistiendo en la necesidad de la instrucción y en el quite de las cadenas.
Se va liberando a la enfermedad mental de su relación con el mal, el crimen y el desorden. La enfermedad mental pasa a ser objeto de estudio, recortada como objeto de la psiquiatría: quienes antes se hallaban indiferenciados ahora son divididos: los delincuentes a la cárcel, los pobres a la beneficencia, y los "locos" al manicomio, incorporados a la psiquiatría como "alienados". En este primer momento, no se busca una causa orgánica del trastorno mental. Lo fundamental es una visión sindrómica, que sostiene que la locura es una: la alienación mental. Este enfoque se basa en el aquí y ahora, con un eje sincrónico.
Si bien la persona con enfermedad mental es objetivada para su posterior estudio, también es la primera vez que (aunque sea incipientemente), se la "descubre" como un ser humano. En esto influyen los principios que estructuran la revolución francesa.

Hacia mediados del siglo XIX (al igual que en el XVII), se vuelve a producir una expansión de instituciones manicomiales: ante la Revolución Industrial, toda persona es considerada en relación a su capacidad de trabajo. Quienes no pueden hacerlo son definidos como individuos no aptos, en contraposición con los trabajadores útiles.
Lo valioso es la producción, el rendimiento. En este sentido, no hay otro lugar para el "loco" que el manicomio, en cuanto representación del "no trabajo" y en tanto no cuenta con estructura familiar que lo sostenga, ya que todo el grupo familiar se inserta laboralmente. En relación al tratamiento que reciben dentro del hospicio, la clínica se articula en torno a la noción de evolución.
Cabe referir la influencia de la teoría darwiniana, que había sido presentada en 1858. Se busca la definición de la enfermedad en su curso temporal: el comienzo y el pronóstico, introduciendo el eje diacrónico. Ésta es una época positivista, con predominio de las corrientes biologicistas: se realizan estudios del cerebro y del cráneo, sosteniendo que hay un correlato entre lo que sucede a nivel cerebral y el comportamiento, tal que se pueden deducir ciertas características (morales, intelectuales, y de personalidad) de los individuos, estudiando su localización cerebral o su medida craneal.
Se desechan las ideas relativas a causas morales o sociales de la locura, y se coloca en primer lugar a las ciencias naturales, considerando que lo orgánico está presente en todos los cuadros. Lo esencial para el diagnóstico es la mirada, que investiga un objeto dado, un objeto natural.
En base a dicha mirada se realiza un pronóstico y un tratamiento, implementando distintas terapéuticas: shock insulínico, shock eléctrico, cambios de temperatura, lobotomía, etc. En este período, lo fundamental es el predominio de un modelo organicista y biologicista, en el cual se puede escrutar un objeto a partir de la mirada. Este "objeto" es la persona con enfermedad mental, de la cual se "extraen" datos para su estudio. En este contexto se construyen categorías clínicas que se usan en nuestros días.

En el siglo XX, uno de los aportes primordiales es el del psicoanálisis, que marca el paso de un modelo organicista a otro intrapsíquico. Sigmund Freud (1856-1939) es el principal responsable de este cambio. En el modelo anterior, lo esencial era la mirada. Freud prioriza la escucha.
Contrapone a la objetividad la noción de subjetividad: el sujeto se expresa a través de su discurso, siendo la palabra la herramienta fundamental. Se definen las dos grandes estructuras: neurosis y psicosis. El diagnóstico principal pasa por diferenciar la estructura. Si bien se tienen en cuenta aspectos biológicos, son pensados como cuadros funcionales.
Aparece la psicopatología como una disciplina que pretende explicar el desarrollo anormal del aparato psíquico, pero no ya como problema cerebral sino a partir del comportamiento, del habla, de la interpretación. La aparición de los psicofármacos (en la década del 50), marca un cambio fundamental.
En un primer momento son percibidos como subsidiarios de la palabra, como un instrumento a fin de que el paciente pueda comunicarse, sin pensar que el psicofármaco puede "curar".

A partir de la década del 70 se produce el quiebre del Estado de Bienestar, que se había extendido luego de la segunda guerra mundial. Pasará a ser hegemónica la ideología liberal, que plantea: la desregulación estatal, la desigualdad social como base de motivación del crecimiento, el mercado como ente asignador de recursos y como lugar único de intercambios.
La viabilización de estos objetivos trae consecuencias concretas: reducción de presupuestos estatales; privatización de las prestaciones en salud; caída del salario real; desempleo; subempleo; etc. Las necesidades son retraídas al ámbito familiar o individual, siendo la propiedad el valor fundamental.
En este panorama se va produciendo una fragmentación de los lazos sociales, el otro es un competidor, sin que exista una utopía de realización colectiva, de un proyecto conjunto. La participación se reduce a la individualidad, y se fragilizan los lazos de intercambio y reciprocidad.

No puede desconocerse la impronta de estas políticas neoliberales en la vida cotidiana de los sujetos. Las trayectorias individuales remiten a un todo, tal que en la actualidad es esperable: "... un crecimiento de lo que se engloba bajo la denominación de patologías narcisistas: trastornos del carácter, perversiones, padecimientos psicosomáticos y adicciones, así como incremento de la violencia familiar, y los suicidios, conjuntamente con el aumento de las depresiones..." (7).
En relación a la definición de las situaciones de enfermedad mental, si bien coexisten diversas concepciones y multiplicidad de tratamientos, en general, es percibida como un problema individual. Se retoma la idea biologicista de su dependencia de un trastorno genético, y ya no se considera como fenómeno social (como fue concebida en los 60).
Se profundizan las investigaciones sobre determinaciones genéticas, se produce una tendencia a la cuantificación, a aplicar escalas, a computarizar el diagnóstico. Al igual que durante el período positivista, se establece la correlación entre un cuadro y la patología cerebral, en base a lo cual se administra un psicofármaco, que podría normalizar la conducta de la persona.
En este sentido, la industria farmacéutica es una de las más rentables del mundo. Se comprobó que en los últimos años los productos farmacéuticos rinden tres veces más ganancias que el petróleo (5), y que los capitales se están concentrando en dos áreas: la alimenticia y la farmacéutica.

A través del presente trabajo, se ha intentado demostrar que no puede pensarse en un estado "puro" de sufrimiento mental, sin aludir al contexto en el cual se produce, tal que ciertas conductas son definidas como patológicas y reciben una atención particular.
En cada sociedad se conforman discursos, saberes y teorías acerca de las situaciones de enfermedad mental, efectivizando determinados dispositivos de tratamiento. Estos esquemas de asistencia se erigen como respuesta a los problemas de la salud mental en distintos momentos históricos y en distintos contextos sociales.
Aún cuando la naturaleza biológica esté comprometida, los saberes que se ponen en juego y los modos en que dichos problemas son abordados, requieren una referencia a la realidad social. Al decir de Foucault: "No hay curación posible cuando se irrealizan las relaciones del individuo y su medio; solo es curación la que produce nuevas relaciones con el medio"(1).

1. Foucault, Michel. "Enfermedad mental y personalidad". Ed. Paidós. Madrid. 1991. Pág. 122.
2. Foucault, Michel. "Historia de la locura en la época clásica". Tomo I. Fondo de la cultura económica. México. 1998. Pág. 101.
3. Grassi, Estela. "Sobre el concepto de reproducción social". Seminario sobre los sectores populares urbanos en el capitalismo periférico. Bs. As. 1989. Pág. 9.
4. Rojas, C. y Sternbach, S. "Entre dos siglos". Lugar Editorial. s/fecha. Pág. 81.
5. Rojas, P. y Vaccaro, P. Nota: "La hora de la pastilla". Revista Viva. Diario Clarín. Bs. As. 11/07/99. Pág. 27.
6. Stolkiner, Alicia. "Tiempos "posmodernos": ajuste y salud mental" En el libro: "Políticas en salud mental". Lugar Editorial. Bs. As. 1994. Págs. 30 y 35.
7. Stolkiner, Alicia. Op. Cit. Pág. 42.